Рак желудка перстневидные клетки

Виды рака желудка. Формы рака желудка.

24- Какая макроформа рака перед нами : А- полиповидный Б- - Презентация 248413-26

Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы. К ним относят опухоли, сохраняющие в той или иной степени структурную дифференцировку—способность к формированию железисто-подобных или сосочковых структур. Эти структуры образуют основную массу высокодифференцированных аденокарцином. В низкодифференцированной аденокарциноме железистые структуры имеются в небольшом количестве, иногда они с трудом определяются. Умеренно дифференцированные аденокарциномы занимают промежуточное положение.

Атипия клеток опухоли обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. Часть аденокарцином не продуцирует слизь либо выявляется очень небольшое ее количество в апикальных отделах клеток или в просвете желез. В других аденокарциномах резко выражена секреция слизи. В таких слизеобразующих, муцинозных аденокарциномах слизь может располагаться вне клеток, в строме, образуя полости (озера), в которых плавают раковые клетки — разрозненные, группами, в виде отдельных желез или их обрывков). Этот тип секреции чаще встречается в высокодифференцированных слизеобразующих аденокарциномах.

При другом типе секреции слизь накапливается в цитоплазме раковых клеток. смещая их ядро, с образованием так называемых перстневидных раковых клеток. Этот тип секреции чаще наблюдается в яизкодифференцированяых аденокарциномах. Нередко имеется сочетание внеклеточной и внутриклеточной продукции слизи.

В другую группу рака желудка относят опухоли. не образующие железисто-подобных структур. В классификации ВОЗ они названы недифференцированным раком, что отражает утрату этими опухолями способности к структурной дифференцировке. Однако клеточная дифференцировка в некоторых таких опухолях сохранена и может быть относительно высокой, что подтверждается ультраструктурными, радиоавтографическими и гистохимическими методами. Клетки в этих опухолях могут располагаться в виде тяжей, комплексов или изолированных друг от друга диффузно растущих клеток, реже в виде солидных сплошных крупных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом.

Клеточные элементы могут быть полиморфными или относительно мономорфными, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметна или хорошо выражена. Возможна продукция слизи, которая скапливается в цитоплазме с образованием перстневидных клеток или располагается вне клеток в строме; часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу— перстневидно-клеточный рак. Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид или их смесь). Ядро клетки обычно расположено эксцентрично, часто выглядит пикнотичным, но может располагаться и в центре клетки. В одной опухоли нередко выявляются клетки на разных стадиях накопления секрета. Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом, образуя сплошные поля нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка.

Различные соотношения паренхимы и стромы, разный характер роста по отношению к окружающей ткани наблюдают как в аденокарциномах, так и в недифференцированном раке. Оба типа опухолей могут расти в виде сплошных полей (солидный, медуллярный характер роста), что больше свойственно аденокарциноме, или в виде небольших комплексов среди избыточно развитой, нередко фиброзированной стромы—рост по типу скирра, который чаще наблюдают при недифференцированном и перстневидно клеточном раке. Опухоли обоих типов могут расти в виде четко отграниченных узлов или диффузно инфильтрировать стенку желудка, а также иметь промежуточный характер роста.

В практической работе возможны затруднения в классификации рака желудка. так как различные гистологические структуры в нем могут наблюдаться в разнообразных сочетаниях, например, перстневидные клетки часто обнаруживают в недифференцированном диффузно растущем раке, особенно при применении специальных окрасок на слизь. Перстневидные клетки выявляют и в аденокарциномах различной степени дифференцировки. Кроме того, метастазы в регионарных лимфатических узлах могут значительно отличаться по своему строению от первичной опухоли желудка. Поэтому границы между гистологическими формами часто нечеткие.

Объясняется это гистогенетическим единством рака желудка. а многообразие его морфологических проявлений зависит от уровня и направления дифференцировки опухолевых клеток. То же относится и к таким редко встречающимся формам рака желудка, как железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак. Структуры плоскоклеточного рака возникают в этих опухолях, по-видимому, в результате плоскоклеточной метаплазии железистого эпителия. Подтверждением этого является то, что при тщательном исследовании опухоли, расцененной как плоскоклеточный рак, в большинстве случаев можно обнаружить небольшие очажки аденокарциномы. Кроме того, при типичном плоскоклеточном ороговевающем раке желудка метастаз в регионарном лимфатическом узле может иметь строение несомненной аденокарциномы. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев плоскоклеточный рак, обнаруживаемый в кардиальном отделе желудка, является распространяющимся на желудок раком пищевода.

При микроскопическом описании рака желудка. кроме его гистологической формы, должны быть отражены наиболее важные в прогностическом отношении черты опухоли. К ним относятся: глубина прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических узлах, наличие или отсутствие опухолевых клеток по линии операционного разреза, характер роста опухоли по отношению к окружающей ткани (оттесняющий, в виде четко отграниченного узла, диффузно инфильтрирующий или промежуточный), выраженность клеточной инфильтрации стромы, продукция слизи.

Оглавление темы «Опухоли пищевода и желудка.»:

Источник: http://meduniver.com/Medical/gistologia/257.html
Фотогалерея - Патологическая анатомия - Микро

Цитологические признаки отдельных форм рака молочной железы

Дольковый рак

И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев

Российская медицинская академия последипломного образования

Дольковый рак

  • Внутридольковый рак (in situ)

    Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характеризуется высокой мультицентричностью, достигающей 60-85%, и двусторонним поражением — 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутрипротоковый, является разнородной по гистологическому строению группой опухолей, и клиническое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологической диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная тактика или проводится лишь секторальная резекция. Однако цитолог должен помнить, что при внутридолъковом раке может обнаруживаться небольшое число клеток с признаками злокачественности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

  • Инвазивный дольковый рак

    Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивного долькового рака представлен триадой признаков: хорошим развитием фиброзной стромы (1), среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток (2), группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков молочной железы с обрастанием последних (3). Клетки могут быть двух типов: первый тип — мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип — относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, четкими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хорошо выраженной пустой или эозинофильной цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром. Цитоплазма клеток содержит РАS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоидного типа, которые по мере накопления слизи превращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака.

    Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солидный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

    Морфологическая картина солидного долькового рака требует дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой. Обнаружение участков трабекулярного строения с обрастанием нормальных структур, педжетоидных и перстневидных клеток, положительная реакция с антителами к рецепторам эстрогенов, экспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена помогают дифференциальной диагностике.

    Перстневидно-клеточный рак желудка. Монография. В. Скоропад,О. Локтионова and Б. Бердов

  • Тубулярный вариант инвазивного долькового рака

    Характеризуется образованием мелких округлых тубулярных структур с небольшим просветом, обрастающих нормальные структуры молочной железы.

    В диагностическом плане наиболее сложен маститоподобный вариант долькового рака, который может быть ошибочно интерпретирован как воспалительный процесс: очень мелкие лимфоцитоподобные клетки теряются в хорошо развитой фиброзной строме. При дольковом раке, в отличие от воспаления, клетки образуют трабекулярные тяжи и отсутствует пестрота клеточного состава, характерная для воспалительного процесса. Обнаружение клеток педжетоидного типа помогает дифференциальной диагностике.

    Треть раковых опухолей молочной железы имеет комбинированное строение: наиболее частой комбинацией является инвазивный дольковый и протоковый рак.

Цитологические особенности долькового рака

Для цитопатолога диагностика долькового рака представляет определенные сложности. Дольковый рак и скиррозный протоковый — формы, при которых чаще всего отмечается ложноотрицательный цитологический диагноз. Сложности связаны с тем, что при дольковом раке, особенно при классическом варианте, клеточный состав пунктата бывает скудным, клетки достаточно мелкие, мономорфные, ядра также мелкие.

Первое предположение о дольковом раке может возникнуть у цитолога, если при пункции опухоли, клинически явно злокачественной, в мазках отсутствуют четкие признаки злокачественности. В этом случае при повторной пункции может быть получено небольшое число разрозненно расположенных клеток с грубыми ядрами. Аспират бывает кровянистым и при просмотре мазка нередко трудно оценить характер мелких клеток, перемешанных с эритроцитами.

Наиболее характерным признаком долькового рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» — короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

Таким образом, наличие разрозненных мелких четко очерченных грубых ядер, отсутствие биполярных «голых» ядер в материале, полученном у женщины с явно злокачественной опухолью, позволяет предположить дольковый рак. Достаточно сложно отличить эту форму рака от протокового рака из мелких клеток, но некоторые признаки позволяют это сделать:

  • Клинически может быть двухстороннее или многофокусное поражение.
  • Характерен скудный клеточный состав. Часто первый пунктат из опухоли бывает неполноценным. При альвеолярном варианте клеток может быть больше. Естественно, более обильным может быть и соскоб, полученный во время операции (рис. 93-95).
  • Опухолевые клетки расположены разрозненно.
  • Гистологические типы рака кишечника

  • Клетки мелкие, можно принять их за доброкачественные, однако ядра имеют грубый вид, что подозрительно в отношении рака.
  • Образование коротких цепочек из трех-четырех клеток.
  • Цитоплазма скудная, ядра расположены эксцентрически, в некоторых клетках — просветы внутри цитоплазмы. Иногда встречаются мишеневидные вакуоли в цитоплазме, клетки типа перстневидных.
  • Клетки педжетоидного типа.
  • Ядерно-цитоплазменное соотношение сдвинуто в сторону ядра.
  • Ядра, как правило, мелкие, плотные, компактные, округлые, незначительно, но четко отличаются по размерам. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры ядерной мембраны обычно гладкие. Хроматин четкий, но ядрышки не просматриваются.
  • Источник. И.П. Шабалова, Т.В.Джангирова, Н.Н.Волченко, К.К.Пугачев. Цитологический атлас: Диагностика заболеваний молочной железы.- М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005

    Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Citolog/mg_08_3.html

    Рак желудка (продолжение. )

    Патоморфология рака желудка. Формы роста рака желудка. Типы опухоли

    недифференцированный рак;

    железистоплоскоклеточный рак;

    Рак желудка первые симптомы и проявления

    плоскоклеточный рак;

    неклассифицируемый рак.

    Аденокарциномы подразделяются по степени дифференцировки на высокодифференцированную, при которой эпителиальные комплексы выстланы высоким цилиндрическим эпителием; умереннодифференцированную — эпителий образован более уплощенными кубическими клетками солидными сливающимися друг с другом клеточными пластами. К малодифференцированной аденокарциноме отнесены опухоли, в которых с трудом можно определить железистоподобные комплексы.

    К недифференцированному раку отнесена опухоль, не формирующая железистоподобных структур, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. Данная форма опухоли может быть представлена мелкими клетками — мелкоклеточный рак; крупными подчас гигантскими многоядерными — крупноклеточный рак; полиморфными, когда прослеживаются все переходные формы — от мелких округлых клеток до многоядерных гигантов.

    Перстневидно-клеточный рак представлен крупными, не связанными или слабо связанными пузырьковидными опухолевыми клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи. По составу слизь, содержащаяся в перстневидных клетках, может быть «желудочной», «кишечной» или смешанной.

    Во многих случаях обнаруживаются сочетания различных гистологических форм рака желудка. По мере инвазии карциномы в глубь стенки желудка комплексы опухолевых клеток утрачивают дифференцировку и выглядят в виде мелких лимфоцитоподобных клеток, которые образуют тяжи и мелкие трубчатые структуры.

    Классификация ВОЗ (1977), являясь формально-морфологической, не имеет прогностического значения. В настоящее время широкое распространение получила прогностическая классификация рака желудка, предложенная в 1965 г. P. Lauren и приводимая экспертами ВОЗ как дополнительная. В этой классификации выделяется два типа рака желудка — «кишечный» (эпидемический) и «диффузный» (эндемический), различающихся по морфогенезу, гистоструктуре, фенотипу, биологическому поведению.

    Клетки рака «кишечного» (интестинального) типа представлены аденокарциномами разной степени дифференцировки. Опухоль четко отграничена, в ней наблюдаются митозы. Часто в строме отмечается внеклеточная секреция слизи ее скоплением в виде «озер». Крайний вариант такого рака напоминает слизистую массу, в которой с трудом можно выявить опухолевые клетки.

    «Диффузный» тип рака представлен недифференцированным и перстневидно-клеточным раком и малодифференцированными аденокарциномами, состоящими из изолированных, разбросанных среди грубой стромы изолированных клеток, или мелкими их группами, иногда образующими солидные структуры мелкие железы с плохо различимыми просветами. В цитоплазме некоторых клеток определяется секреция слизи (мукоида или муцина) с образованием клеток, напоминающих своеобразные перстни (signet ring). Встречаются и водные формы от несекретирующих и слабосекретирующих клеток к перстневидным. Такие опухоли не имеют четких границ. Клетки опухоли обладают выраженными десмопластическими свойствами и стимулируют выработку коллагеновых волокон, что определяет скиррозный тип новообразования. «Рассыпной» тип роста клеток диффузного рака определяется слабой сцепленностью клеток друг с другом. Для раннего рака «диффузного» типа характерен стелющийся инфильтрирующий рост в слизистой оболочке на большом протяжении и не характерно фиброзирование. Фибропластическая реакция при этом типе рака наблюдается при инвазии в подслизистый и более глубокие слои стенки желудка.

    Очень близка к классификации P. Lauren (1965) классификация S. Ch. Ming (1977). В ней предложено, учитывая характер роста новообразований, выделят экспансивный и инфильтративныи типы рака. Экспансивный тип представлен четко отграниченными, экзофитными опухолевыми узлами. Для инфильтративной же карциномы характерны отсутствие четких границ и инвазивный рост. Карцинома экспансивного типа формирует железистоподобные комплексы и солидные пласты. Инфильтративный тип рака характеризуется разрозненным распространением опухолевых клеток и слабой их связью. Примерно в 30 % случаев инфильтративного типа рака в поверхностных отделах могут наблюдаться тубулярные и папиллярные структуры аденокарциномы, поэтому эта патобиологическая классификация может быть применима и к группе неклассифицируемых опухолей, которые в ряде случаев не удается отнести к «кишечному» или «диффузному» типам. В большинстве случаев экспансивная карцинома включает «кишечный» тип опухолей, а инфильтративный рак — «диффузный» тип новообразований.

    Выделение двух основных типов рака желудка диктуется не только их морфологическими отличиями, но и различием эпидемиологических характеристик; они имеют различную этиологию и патогенез, особенности клинического течения и биологического поведения, отличаются прогностически. Считается, что «кишечный» тип рака желудка возникает, главным образом, под действием экзогенных канцерогенных факторов, а «диффузный» — в значительной мере связан с индивидуальными, генетическими особенностями организма. «Диффузный» тип рака желудка чаще наблюдается у лиц молодого возраста, он чаще, чем «кишечный» поражает тело желудка. Эпидемиологические исследования показали, что рак «кишечного» типа является показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по раку желудка в географическом регионе в целом. Так, в районах с высокой частотой заболеваемости раком желудка преобладает именно рак «кишечного» типа, и наоборот.

    Сравнение гистотипа рака желудка и степени злокачественности показал, что относительно низкий уровень злокачественности присущ «кишечному» типу рака, а более высокий — «диффузному» типу. Это связано с тем, что раковые клетки последнего типа слабо связаны между собой и легче распространяются по лимфатическим протокам и межтканевым пространствам.

    Различия в клиническом течении двух основных типов рака желудка объясняются морфологическими особенностями опухолей. Высокая пролиферативная активность клеток «кишечного» рака определяет высокую скорость их роста. Бурное клиническое течение рака «кишечного» типа определяет его ранние клинические проявления, а более высокая тканевая дифференцировка и тесная связь клеток друг с другом ведут к меньшей инвазивности, чем обеспечивается возможность радикальной операции. «Диффузный» тип рака обладает более низкой пролиферативной активностью, что определяет длительность латентного течения данных опухолей. Слабая связь клеток друг с другом ведет к высокой инвазивности «диффузных» раков, что определяет трудность радикального оперативного вмешательства и объясняет более низкий процент 5-летней выживаемости.

    Кишечный или экспансивный рак развивается преимущественно на фоне атрофии слизистой оболочки как фундального, так и антрального отделов желудка, вызванной финальными проявлениями гастрита. При диффузных раках в основном наблюдаются неатрофические формы хронического гастрита или гипертрофия слизистой оболочки (гипертрофический гастрит). Примерно в половине случаев диффузного рака в атрофированных железах наблюдается гиперплазия париетальных клеток, а в половине случаев — гастрит с гиперплазией желез без признаков атрофии и воспаления — гипертрофическая гастропатия.

    Понятие о раннем раке желудка

    Перстневидно-клеточный рак желудка в Москве - сравнить цены и купить, продажа в интернет магазине

    Рак желудка обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения, в основном, зависит от глубины инвазии в стенку желудка. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость составляет 80-100%. в то время как прорастание опухоли в мышечный и, особенно, серозный слои стенки желудка резко ухудшает отдаленные результаты лечения. В связи с этим в прогностических целях выделяется ранний рак желудка, который характеризуется не столько размерами поражения и длительностью существования симптомов, а стадией, при которой возможно его излечение. Очевидно, что диагноз раннего рака желудка возможен только лишь после гистологического исследования удаленного препарата.

    Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/301/5296/?page=4

    Рак яичников

    Быстрозакрывающиеся пакеты с замком "зиплок" предназначены для упаковки мелких предметов, фотографий, медицинских препаратов и

    179 руб

    Набор для поощрения на самоклеящейся бумаге. Формат 95х160 мм.

    Оригинальный светильник — ночник — проектор. Корпус поворачивается от руки. Источник света: 1) Лампочка (от карманных фонариков) 2) Три

    330 руб

    Московская Медицинская Академия имени И. М. Сеченова. Кафедра акушерства и гинекологии. Реферат по теме: «Рак яичников». Преподаватель: Солопова Антонина Григорьевна Исполнитель: студентка 11 группы 5 курса МПФ Козловская Е. О. Москва.2000 год. Под раком яичников подразумеваются злокачественные опухоли яичников эпителиального происхождения. Рак яичников подразделяется на. первичный, возникший из неизменной эпителиальной ткани;. вторичный, развивающийся в результате трансформации доброкачественного процесса;. метастатический, когда яичники вовлечены в процесс в результате поражения эндометрия, молочной железы или желудочно-кишечного тракта. Злокачественные опухоли яичников на основании гистологических признаков, прежде всего, делятся на три основных группы: эпителиальные, герминогенные и стромальные. Абсолютное большинство злокачественных опухолей яичников имеют эпителиальное происхождение. Отечественные авторы называют рак яичников второй по частоте опухолью женских половых органов и отмечают постоянный рост заболеваемости. По данным же Американской ассоциации акушеров- гинекологов, на 1995 год рак яичников являлся ведущей причиной смерти среди онкогинекологических заболеваний. Это заболевание составляет 4% всего диагностируемого рака и 5% в структуре смертности от рака. Риск развития этого заболевания в течение жизни составляет приблизительно 1,5%, а риск смерти от рака яичников – около 1%. Эпидемиология. Подавляющее большинство случаев рака яичников диагностируется у женщин в постменопаузе, средний возраст больных составляет 63 года. Заболеваемость по данным Американской ассоциации акушеров- гинекологов возрастает от 15-16 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 40 до 44 лет) до 57 случаев на 100 тысяч населения (в возрастной группе от 70 до 74 лет). В развитии рака яичников играют большую роль гормональные, генетические факторы, а также состояние окружающей среды. Беременность понижает риск, его значение находится в обратной зависимости от количества перенесенных беременностей. Бесплодие, как доказано в ходе эпидемиологических исследований, повышает риск развития рака яичников. Лекарства, стимулирующие овуляцию (такие, как кломифен) также способствуют увеличению риска в два-три раза при приеме в течение более 12 менструальных циклов. Женщины, употребляющие оральные контрацептивы, имеют пониженный уровень заболеваемости раком яичников. В ходе исследования, проведенного ВОЗ, было установлено, что существует следующая связь между длительностью приема оральных контрацептивов и заболеваемостью раком яичников: 5 лет приема препаратов этой группы уменьшают риск возникновения заболевания на 25%. Перевязка маточных труб и гистерэктомия могут также понизить уровень заболеваемости раком яичников. Эти эпидемиологически подтвержденные связи гормональных факторов и риска развития рака яичников являются фактами, подтверждающими так называемую гипотезу непрерывных овуляций, утверждающую, что риск развития рака яичников находится в прямой зависимости от количества овуляторных циклов, произошедших за время жизни женщины.

    Эпителий яичников пролиферирует после каждого нового цикла. Чем больше количество овуляций, тем больше становится потенциальный риск нарушений процесса деления клеток, что, в конце концов приводит к злокачественной трансформации. Доказано также, что онкогенным эффектом обладает избыток гонадотропинов в крови. Найдена связь между раком яичника и раком легкого: согласно исследованиям ВОЗ, рак легкого в анамнезе увеличивает риск развития рака яичника в 2-4 раза (нужно также отметить, что существует и обратная зависимость: риск развития рака легкого возрастает при наличии рака яичника в анамнезе). Факторы окружающей среды также влияют на заболеваемость раком яичников. Выявлено, что страны с высокоразвитой индустрией имеют наибольший уровень заболеваемости, хотя определенной прямой зависимости уровня заболеваемости от длительности контакта с промышленными онкогенными веществами не отмечено. Некоторые авторы отмечали также связь риска возникновения рака с особенностями питания: повышение риска связывалось с повышенным употреблением мяса и животных жиров. Однако, исследование, проведенное американскими учеными в штате Юта с использованием метода «случай- контроль», не выявило связи развития рака яичников с потреблением большого количества жира, мяса, пищевых волокон, витаминов. Также не обнаружено существенной связи рака яичников с табакокурением или злоупотреблением кофе; при этом алкоголь немного повышает риск развития рака яичников. В некоторых работах отмечается связь развития рака яичников с употреблением талька. Протективными свойствами, по данным ряда исследований, являются прием микронутриентов (в частности, В-каротина или продуктов, богатых каротиноидами), а также такой элемент, как селен. Определенная роль отводится конституциональным факторам: ряд ученых сообщает, что риск развития рака яичников у женщин негроидной расы примерно в среднем в 2,5 раза ниже, чем у европиоидов. Наследственные факторы как причины рака яичников не вызывают сомнения. Однако большая часть случаев рака являются спорадическими. Только 5% случаев могут быть расценены как классическое наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой степенью пенетрантности и экспрессивностью около 50%. Найдено три отдельных генотипа, обуславливающих развитие рака яичников. Первый проявляется сочетанием рака яичников и легких, второй – изолированным раком яичников, а третий составляет семейный раковый синдром Линча второго типа и характеризуется неполипозным раком толстой и прямой кишки, раком эндометрия и яичников. В отличие от этих синдромов, которые проявляются в 50% случаев, женщина, у которой имеется в семье один случай рака яичников имеет риск заболевания 4-5%, а при двух случаях заболевания – около 7%. Найдены гены, ответственные за формирование наследственного рака яичников: для легочно- яичникового синдрома это мутантный ген BRCA1. Также в опухолевых клетках обнаруживаются мутантные аллели генов C-myc, H-ras, KI-ras, и erbB-2. Патогенез Эпителиальные злокачественные опухоли составляют 80-90% от всех злокачественных новообразований яичников.

    Источником эпителиальных опухолей является покровный эпителий яичников. Вторичный рак яичников развивается в результате озлокачествления целиоэпителиальных кистом (по данным Института онкологии, озлокачествляются 45,8% всех целиоэпителиальных кистом), псевдомуцинозных кистом, герминогеннных опухолей (дермоиидные кисты), опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточные опухоли, андробластомы, текомы). Распространение опухоли по брюшной полости происходит, в основном, с серозной жидкостью, так что наиболее часто поражаются внутренние стенки полости брюшины, особенно поддиафрагмальное пространство справа, а также большой сальник, который поражается имплантационным путем. Также диссеминация опухолей происходит с током лимфы в парааортальные и паракавальные узлы. Лимфатический дренаж, а значит и лимфогенное метастазирование, осуществляется также в узлы широкой связки матки и брюшной стенки таза, включая наружные подвздошные, запирательные и надчревные. Реже опухоль может распространяться на узлы по ходу круглой связки матки, затем вовлекая в процесс паховые лимфоузлы. В большинстве случаев при далеко зашедшем процессе у больных обнаруживается вовлечение ретроперитонеальных лимфоузлов. Распространение опухолевого процесса клинически может не проявляться, так что для определения стадии процесса необходимо тщательное обследование визуально неизменных тканей. Гематогенные метастазы за пределы брюшной полости не являются характерными для рака яичников, однако могут встречаться. Гистологическая классификация рака яичников. Основная классификация эпителиальных злокачественных опухолей яичников разработана ВОЗ и FIGO. Номенклатура отражает тип клеток, локализацию опухоли, степень злокачественности. Таблица 1. Злокачественные опухоли яичника эпителиального происхождения. Злокачественные серозные опухоли Аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома. Папиллярная цистаденокарцинома. Поверхностная папиллярная карцинома. Золкачественная аденофиброма, цистаденофиброма. Злокачественные муцинозные опухоли. Аденокарцинома. Цистаденокарцинома. Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма. Злокачественные эндометриоидные опухоли. Карцинома: Аденокарцинома. Аденоакантома Злокачественная аденофиброма, цистаденофиброма. Эндометриоидные стромальные саркомы. Мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли, гомологичные и гетерологичные. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли, злокачественные. Карциномы, аденокарциномы. Злокачественные опухоли Бреннера. Недифференцированные карциномы. Неклассифицированные злокачественные эпителиальные опухоли. Злокачественные опухоли встречаются в 40% случаев и чаще всего бывают двусторонними. В ряде случаев возможно метастазирование из одного яичника в другой. Опухоль характеризуется быстрым ростом и инфильтрацией в соседние органы. Злокачественные муцинозные опухоли встречаются реже. Злокачественная опухоль, развившаяся из доброкачественной муцинозной опухоли, чаще бывает односторонней (в 2/3 всех случаев). Опухоль бывает многокамерной, может достигать 50 см в диаметре. В одной или нескольких камерах встречаются участки солидного строения, нередко вся опухоль имеет солидный характер.

    Сэл ездил по окрестным школам и рассказывал подросткам о риске злоупотребления наркотиками, используя свой рак и вид своего явно разрушающегося тела в качестве мощного средства воздействия для выполнения своей миссии. Он был просто неотразим, вся аудитория трепетала, когда Сэл, в инвалидной коляске, застывший в своем гипсе, взывал: «Ты хочешь разрушить свое тело никотином, алкоголем или героином? Ты хочешь разбить его вдребезги в автомобилях? Ты в депрессии и хочешь сбросить его с моста Золотые ворота? Тогда отдай свое тело мне! Пусть оно будет моим! Я хочу его! Я возьму его! Я хочу жить!» Ева, пациентка, умершая от рака яичников в возрасте немного за пятьдесят, жила необыкновенно наполненной жизнью, в которой альтруистическая деятельность всегда давала ей сильное ощущение жизненной цели. Так же она встретила и свою смерть, и хотя мне неловко использовать такое словосочетание, ее смерть можно охарактеризовать только как «хорошую смерть». Почти каждый, контактировавший с Евой в последние два года ее жизни, почувствовал себя обогащенным

    Источник: http://za4eti.ru/referat/vumus
    Опухолевый рост - online presentation

    Ранние формы раков на почве хронической язвы

    Ранние формы раков на почве хронической язвы бывают, в основном, двух видов — темноклеточными и

    перстневидноклеточными.

    Развитие темноклеточного рака удается проследить с достаточной степенью подробности и достоверности. Процесс

    начинается с предраковой пролиферации удлиненных и темных клеток регенераторной зоны шеек желез. Эти клетки резко

    отличаются от всех других клеточных форм желез желудка. Их веретеновидные ядра очень богаты хроматином, цитоплазма

    базофильная, с четкими контурами. Слизи эти клетки не секретируют, а если и секретируют, то в ничтожном количестве.

    Характерна полярная дифференцировка; ядра располагаются преимущественно в базальных отделах клеток .

    Пролиферация эпителия начинается в каком-либо одном участке или мультицентрически, но всегда в верхнем отделе желез.

    Возникают как бы два этажа — верхний занят пролиферирующим темным эпителием, чередующимся с участками кишечной

    метаплазии, а нижний может оказаться малоизмененным; местами в нижнем этаже железы кистозно расширены, вероятно, в

    результате ретенции секрета.

    Пролиферирующий эпителий может ограничиться только верхним отделом железы, но

    иногда вытесняет все другие клеточные элементы, и тогда железы оказываются целиком выстланными темным эпителием.

    Предраковая пролиферация темного эпителия желудка по

    (X180).

    Дальнейшие события заключаются в том, что пролиферирующий темный эпителий становится раковым. Это может произойти на

    любом этапе распространения пролиферирующего темного эпителия; совершенно необязательно, чтобы последний целиком

    выстлал желудочную железу.

    Раковая трансформация происходит, за очень редкими исключениями, там же, где

    начинается предраковая пролиферация, т. е. в верхнем отделе желез. Вслед за этим раковый эпителий замещает все

    остальные клеточные формы, начиная с верхних отделов и кончая донными.

    (Х180).

    Здесь нужно обратить внимание на очень важное обстоятельство. Темноклеточный рак, возникший на почве темноклеточной

    предраковой пролиферации, может быть высоко- или низкодифференцированным. Эти два варианта представляют очень

    неодинаковые трудности для распознавания.

    Собственно говоря, никаких особых диагностических затруднений при

    диагностике низкодифференцированного темноклеточного рака не возникает. По сравнению с пролиферирующим (нераковым)

    эпителием ядра клеток как бы укорачиваются, полярная дифференцировка исчезает, ядра становятся полиморфными,

    располагаются на различных уровнях.

    Далее, если пролиферирующий (нераковый) эпителий не секретирует, то в

    раковом эпителии способность к секреции как бы возрождается, причем по своим гистохимическим свойствам раковая слизь

    больше похожа на кишечную, чем на желудочную, будучи богата кислыми мукополисахаридами.

    При нарастающей

    опухолевой анаплазии разница между раковым и пролиферирующим эпителием становится еще более очевидной. Поверхность

    слизистой желудка при этом иногда преобразуется в своеобразные раковые сосочки.

    Низкодифференцированный темноклеточный рак

    Низкодифференцированный темноклеточный рак желудка по

    периферии хронической язвы

    Но высокодифференцированные варианты темноклеточного рака отличить от предраковой пролиферации бывает очень трудно.

    Все только что перечисленные дифференциально-диагностические признаки оказываются настолько слабо выраженными, что

    использовать их с уверенностью не удается.

    Ядра клеток сохраняют, в основном, свою удлиненную форму,

    полиморфизм почти отсутствует, имеется полярная дифференцировка, слизи нет.

    При таких обстоятельствах

    возможны ошибки в обе стороны: и предраковую пролиферацию можно принять за рак, и просмотреть рак, сочтя его за

    предраковую пролиферацию. Такого рода ошибки делаются довольно часто, особенно на толстых срезах.

    Предраковая пролиферация

    Предраковая пролиферация по краю хронической язвы желудка.

    Симуляция рака

    Так, на рисунке изображен участок хронической язвы; темноклеточные железы по ее краю были ошибочно приняты на

    толстом срезе за раковые. Но когда были изготовлены достаточно тонкие срезы, ошибка была исправлена. Такие

    разрастания В. Г. Гаршин в свое время называл атипическими.

    Высокодифференцированный темноклеточный рак

    Высокодифференцированный темноклеточный рак на фоне хронической язвы

    желудка.

    Симуляция предраковой гиперплазии (Х180).

    На рисунке представлена противоположная ситуация. Изучая препарат, с которого потом был сделан этот снимок, я думал

    не о раке, а о предраковой гиперплазии, настолько высокодифференцированными были железистые структуры. Но неожиданно

    встретился небольшой участок несомненной инвазии.

    Трабекулярный рак

    Трабекулярный рак по периферии хронической язвы желудка (Х180).

    Пролиферат оказался раковым. Едва ли не единственным

    дифференциально-диагностическим критерием здесь является состояние стромы. При высокодифференцированных

    темноклеточных раках она резко отечна. Для предраковой темноклеточной пролиферации такая строма не характерна.

    Солидный темноклеточный рак

    Солидный темноклеточный рак по периферии хронической

    Помимо высоко- и низкодифференцированных темноклеточных аденокарцином, в частности «кишечных», пролиферация темного

    эпителия может закончиться образованием ранних форм других темноклеточных раков, которые уже никакого, даже

    отдаленного, сходства с кишечным эпителием не имеют.

    Диффузный темноклеточный рак

    Диффузный темноклеточный рак по периферии хронической

    язвы желудка

    Так, по периферии хронических язв могут встретиться трабекулярные раки, хотя бы

    часть которых, вероятно, произошла из железистых трубочек, утративших просвет, солидные темноклеточные раки,

    диффузные темноклеточные раки, полиморфноклеточные темноклеточные раки, наконец, переходы от темноклеточных

    аденокарцином к светлоклеточным.

    Полиморфноклеточный темноклеточный рак

    Полиморфноклеточный темноклеточный рак по периферии

    Подробного описания не привожу, так как раковая природа перечисленных структур

    сомнений вызвать не может. Ограничусь только замечанием, что, несмотря на крайнее разнообразие перечисленных форм и

    отсутствие сходства между ними, все они относятся к одному гистогенетическому семейству тубулярных аденокарцином;

    все они развиваются благодаря различному направлению и уровню дифференцировки раковых клеток, происшедших из

    пролиферирующих удлиненных темных элементов регенераторной зоны шейки железы.

    Переход от темноклеточной к светлоклеточной

    аденокарциноме

    Переход от темноклеточной к светлоклеточной аденокарциноме

    по периферии

    хронической язвы желудка (Х180).

    Вторая главная группа ранних форм рака, развившихся на почве хронической язвы, резко отличается от первой по всем

    показателям. Речь идет о перстневидноклеточных раках. Об источнике их происхождения высказываются различные мнения.

    Правильнее считать, что их гистогенез пока еще неясен.

    Перстневидноклеточный рак

    Перстневидноклеточный рак по периферии хронической

    Во всяком случае, никаких следов какой-то «подготовительной работы» с

    определенностью установить не удается. По краю хронической язвы и даже далеко за ее пределами в слизистой «вдруг»

    появляются перстневидные раковые клетки в различном количестве без того, чтобы можно было заподозрить тот или иной

    отдел желудочной железы в состоянии предраковой пролиферации.

    Иногда создается впечатление, что

    перстневидные клетки дифференцируются из обычных темных раковых клеток. В других случаях (и это, пожалуй, бывает

    чаще) возникает мысль о пилоризации и мукоидизации тел желез с дальнейшей малигнизацией и ростом по типу

    перстневидноклеточного рака.

    Перстневидные клетки

    Перстневидные клетки дифференцируются из темных раковых

    клеток. Край хронической

    язвы желудка (Х450).

    Никаких определенных структур перстневидные клетки не образуют. Если их очень мало,

    то их легко просмотреть. Это я знаю по своему печальному опыту. Слизь, вырабатываемая перстневидными клетками,

    имеет, вероятно, очень сложный химический состав, судя по тому, что они окрашиваются едва ли не всеми

    гистохимическими красителями, хотя их тинкторильные свойства, по всей вероятности, в известной мере зависят от

    стадии развития.

    Нужно предупредить, что участки резко выраженного ослизнения слизистой желудка могут симулировать коллоидный рак.

    Симуляция коллоидного рака желудка (Х400)

    Ослизневающие и слущенные эпителиальные клетки имеют при этом неправильную или вытянутую форму, а не круглую, как

    настоящие перстневидные клетки.

    Воспалительная раздифференцировка

    Воспалительная раздифференцировка эпителия по краю

    хронической язвы желудка

    (Х400).

    Еще можно упомянуть о том, что при резко выраженной воспалительной инфильтрации слизистой желудка эпителий может

    подвергнуться воспалительной раздифференцировке, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что он не несет никаких

    черт опухолевого полиморфизма и атипии.

    Источник: http://www.medchitalka.ru/gistolog/1027/425/30295.html

    Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы

    Оригинальный светильник-ночник-проектор. Корпус поворачивается от руки. Источник света: 1) Лампочка (от карманных фанариков); 2) Три

    350 руб

    Рекомендуются для выращивания крупной рассады различных овощных и цветочных, а также для укоренения саженцев декоративных, плодовых и

    7 руб

    Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Зав. кафедрой д.м.н. профессор Мотавкина Н.С. Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы. (реферат) Исполнитель: Невожай Д.В. 301 гр. лечебного факультета Владивосток, 1998 г. СодержаниеВведение. Актуальность темы. Глава 1. Иммунодиагностика опухолей молочной железы. Глава 2. Иммунотерапия больных раком молочной железы. Заключение. Список литературы. 3 4 9 16 18 Введение. Актуальность темы. Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин, а частота его неуклонно растет особенно в пожилом возрасте. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах. Усилия онкологов, направленные на борьбу с раком молочной железы, еще не дают ожидаемого эффекта. В связи с тем что более 50 % больных злокачественными новообразованиями обращаются в медицинские учреждения при распространенном процессе, а общепринятые методы лечения недостаточно эффективны, в структуре смертности населения России онкологические заболевания продолжают занимать второе место после сердечно-сосудистых. Это обусловливает актуальность разработки новых и совершенствование существующих методов диагностики и лечения рака молочной железы. Чрезвычайная сложность канцерогенеза и трудности ранней диагностики рака молочной железы ставят задачу первостепенной важности — выбор оптимального варианта лечения рака молочной железы у каждой больной. Это трудная задача, так как при лечении рака молочной железы применяются все современные методы онкологии: хирургический, лучевой, цитостатический, гормональный, иммунологический и различные способы коррекции функции отдельных органов и систем. За последние 15 лет достигнуты успехи в исследовании иммунологии и иммунотерапии рака, в том числе рака молочной железы. Получены данные о том, что опухоли молочной железы развиваются на основе выраженных нарушений иммунной системы, возникающих уже при предопухолевых заболеваниях, определяются распространенностью опухолевого процесса и усугубляются применяемым лечебным воздействием (операцией, облучением, химиотерапией, гормонотерапией). Эти данные и сведения о более благоприятном течении заболевания при сохраненном иммунитете побуждают многих исследователей к дальнейшему изучению состояния иммунной системы и разработке на этой основе более эффективных схем лечения больных раком молочной железы с включением иммунотерапии. Все методы иммунотерапии направлены на восстановление нарушенных функций иммунной системы. Данный реферат является отражением современного уровня знаний, касающихся биологических особенностей течения рака молочной железы и основных принципов его диагностики и лечения. Глава 1. Иммунодиагностика опухолей молочной железы. Наиболее критическим фактором, определяющим успех лечения рака молочной железы, является степень распространенности опухолевого процесса в период постановки диагноза.

    Однако не менее чем у 50 % больных раком молочной железы при первом обращении к врачу обнаруживается инвазивный локальный рост опухоли или метастазы в отдаленные органы. В связи с этим актуальную проблему представляет разработка методов раннего выявления злокачественных опухолей молочной железы. Раннее обнаружение метастазов позволяет своевременно проводить радикальное лечение и повышать его эффективность. Однако определение распространенности рака молочной железы имеет много трудностей. Микрометастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах установить обычными клиническими методами практически невозможно. Поэтому важно выявлять опухолевые маркеры для диагностики рака молочной железы в начальных стадиях, а также для оценки эффективности терапии и ранней диагностики рецидивов и метастазов. Маркеры опухолевого роста — большая группа факторов, обнаруживаемых в злокачественных и ассоциированных со злокачественным ростом клетках. Считается, что опухолевые маркеры и практической онкологии должны отвечать нескольким требованиям: 1. быть селективно связанными с опухолевым ростом; 2. концентрация их в сыворотке крови или моче должна коррелировать с размером опухоли; 3. обнаруживаться до клинического проявления рецидивов. В настоящее время не существует опухолевых маркеров, полностью отвечающих перечисленным требованиям. Диагностическая значимость многих опухолевых маркеров, которая определяется специфичностью и чувствительностью, различна. Только некоторые из большого числа обнаруженных маркеров имеют практический интерес. Надо заметить, что именно динамика уровня маркера представляет больший интерес, нежели единичное значение уровня, взятое само по себе. Скорость возрастания опухолевого маркера обычно позволяет сделать заключение о природе прогрессирования заболевания, в частности, о метастазировании. Отметим, что рецидивирование или метастазирование может быть обнаружено при помощи опухолевых маркеров более чем за 6 месяцев до клинической манифестации. Маркеры опухолевого роста объединяют в следующие классы. иммунологические — ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним;. гормоны — эктопические гормоны (ХГГ, адренокортикотропный гормон);. ферменты — фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.;. продукты обмена — креатин, гидроксипролин, полиамины, свободная ДНК;. белки плазмы — ферритин, церулоплазмин. -микроглобулин;. белковые продукты распада опухолей. К наиболее перспективным следует отнести опухолеспецифические антигены в связи с возможностью получения моноклональных антител в целях специфической диагностики и лечения. Многочисленные исследования выявили ряд антигенов, ассоциированных с раком молочной железы человека, на поверхностной мембране и в цитоплазме опухолевых клеток. Дифференцировочные антигены. Для оценки степени дифференцировки опухолевых клеток молочной железы, что необходимо при выборе тактики лечения и установлении прогноза, существуют серии моноклональных антител, выявляющих дифференцировочные антигены эпителиальных клеток молочной железы. Маркером дифференцировки эпителиальных клеток молочной железы является антиген, обнаруживаемый моноклональными антителами ДF3.

    Антитела ДF3 были получены при иммунизации мыши фракцией, обогащенной мембранами клеток рака молочной железы. Эпителиальный антиген клеток молочной железы — высокомолекулярный гликопротеид с молекулярной массой 300 кД. Повышенный уровень этого антигена определяется в плазме крови больных раком молочной железы. Радиоиммунологическим методом установлено, что у 76 % больных содержание этого антигена в плазме крови составляет выше 150 ед/мл, а у 33 из 36 здоровых женщин — ниже 150 ед/мл. Поскольку высокое содержание антигена ДРЗ выявляли у 27 % больных гепатомой и 47 % больных раком яичников, определение этого антигена в плазме крови можно использовать лишь для контроля течения рака молочной железы. В клетках первичного рака молочной железы и метастазов этой опухоли содержится антиген эпителиальных мембран. Антисыворотку против этого антигена молочной железы человека получали иммунизацией кроликов обезжиренными мембранами лактирующих эпителиальных клеток. В нормальных тканях молочной железы антиген эпителиальных мембран локализуется на люминальных мембранах эпителиальных клеток, выстилающих протоки. В клетках рака молочной железы этот антиген выявляют не только на люминальных мембранах, но и в цитоплазме эпителиальных клеток, а нередко и на мембранах прилегающих клеток. Аналогичные данные получены при исследовании метастазов рака молочной железы. Иммуногистохимический метод исследования аспиратов костного мозга позволяет обнаруживать микрометастазы рака молочной железы, не определяемые гистологическими исследованиями. Органоспецифические антигены. Антигены, родственные структурным белкам вируса спонтанного рака молочных желез мышей. В срезах ткани рака молочной железы с помощью моноспецифического IgG непрямым иммунопероксидазным методом идентифицирован антиген, иммунологически идентичный гликопротеиду gp 52 вируса рака молочной железы мыши с молекулярной массой 52. Установлено, что антиген рака молочной железы человека перекрестно реагирует с полипептидной частью gp 52. Положительную реакцию с антисывороткой против антигена gp 52 наблюдали только в срезах ткани рака молочной железы (приблизительно в 50 % случаев). В тканях доброкачественных опухолей и нормальной молочной железы этот антиген не выявляется. Содержание антигена, перекрестно реагирующего с gp 52 вируса в опухолевой ткани, существенно выше при более агрессивных гистологических типах рака молочной железы. Иммуногистохимический метод для выявления этого антигена с успехом применяли для диагностики рака молочной железы, особенно с внутрипротоковой локализацией. Но не всегда в заведомо малигнизированных клетках молочной железы обнаруживают этот антиген, в разных блоках из одной и той же опухоли можно получить отрицательную и положительную реакцию. Учитывая клеточную гетерогенность рака молочной железы, рекомендуется исследовать не менее 3 тканевых блоков. Онкофетальные антигены. К этой группе антигенов относят белки, которые обычно обнаруживаются в норме в тканях и жидкостях плода, плаценте и во многих злокачественных новообразованиях (раковоэмбриональный антиген, тканевый полипептидный антиген, ферритин. -микроглобулин).

    Керри Мак-Гинн рассказывает, что, когда ей в первый раз делали биопсию — около 25 лет назад, она должна была подписать бумагу, удостоверяющую ее согласие на мастэктомию в случае, если опухоль окажется злокачественной. «Когда меня усыпляли, — говорит она, — я не знала, проснусь я с грудью или без груди». Сегодня врачи знают, что удаление большего количества тканей не обязательно улучшает выживаемость или увеличивает продолжительность жизни. Семнадцать лет исследований показали, что удаление раковой опухоли, когда ткани груди практически оставляют нетронутыми, дает те же результаты, что и ампутация молочной железы, причем иногда еще и с частью грудной мышцы. Тогда почему делают мастэктомию, если можно просто удалить опухоль? «Есть случаи, когда предпочтительна мастэктомия, — объясняет Джин А. Петрек, доктор медицины, хирург-клиницист Мемориального онкологического центра Слоун-Кеттеринга в НьюЙорке. — Существуют определенные критерии, по которым судят, можно ли ограничиться удалением опухоли. В первую очередь, нужно, чтобы в диагнозе была указана стадия рака молочной железы — I или II

    Источник: http://za4eti.ru/referat/pvmpm

    Комментарии закрыты