Стандарты диагностики язвенной болезни желудка

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori // Вестник практического врача. Спецвыпуск. – 2013. — № 3. С. 9-11.

Язвенная болезнь желудка диагностика

Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний

(Пятые Московские соглашения, приняты XIII съездом НОГР (Санкт-Петербургским) 12 марта 2013 года, утверждены в окончательной редакции XV Международным Славяно-Балтийским научным форумом «Санкт-Петербург — Гастро-2013» 15 мая 2013 года)

Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori

ШИФР по МКБ-10: Язва желудка — К 25 Язва двенадцатиперстной кишки — К 26

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, основным морфологическим проявлением которого является язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, развивающаяся на фоне хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori.

  • Клинический.
  • Эндоскопический, при язве желудка в обязательном порядке для исключения малигнизации — прицельная биопсия (5-7 фрагментов) дна и краев язвы.
  • Рентгенологический, для выявления осложнений (пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация).
  • По показаниям — определение кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка (внутрижелудочная рН-метрия ).
  • Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori

    Презентация на тему: "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.". Скачать бесплатно и без регистрации.

    1. Биохимические методы:

    1.1. Быстрый уреазный тест (определение активности уреазы в биоптате слизистой оболочки желудка).

    1.2. Уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной.

    1.3. Аммонийный дыхательный тест (недостаточно информативен).

    2.Морфологические методы :

    2.1. Гистологический метод — выявление Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

    2.2. Цитологический метод — выявление Helicobacter pylori в слое пристеночной слизи желудка.

    3. Бактериологический метод с выделением чистой культуры и определением чувствительности к антибиотикам.

    4. Иммунологические методы:

    4.1. Выявление антигена Helicobacter pylori в кале (слюне, зубном налете, моче) с применением моноклональных антител.

    4.2. Валидированный серологический тест с IgG.

    5. Молекулярно-генетические методы:

    5.1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) (для изучения биоптатов слизистой оболочки Желудка). ПЦР проводится не столько для выявления Helicobacter pylori. сколько для верификации штаммов Helicobacter pylori (генотипирование), в том числе молекулярно-генетических особенностей, определяющих степень их вирулентности и чувствительности к кларитромицину или другим антибиотикам.

    Лечение язвенной болезни схема

    Для первичной диагностики Helicobacter pylori может использоваться любой метод при условии отсутствия лечение ИПП, Н2-блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста. Если у больного не предполагается проведение ЭГДС, предпочтение отдается неинвазивным тестам (13С-дыхательный тест, определение антигена Нр в кале). Диагностика Helicobacter pylori на фоне приема указанных препаратов возможна путем выявления антител к Helicobacter pylori в крови (IgG), при условии, что ранее эрадикация Helicobacter pylori у больного не проводилась.

    Для первичной диагностики Helicobacter pylori необходимо использовать минимум два метода, например, цитологический + биохимический уреазный тест, либо гистологический + дыхательный уреазный тест с изотопом 1ЗС. Уреазный тест может давать ложноположительные результаты при заселении верхних отделов желудочно-кишечного тракта грамотрицательными бактериями, способными продуцировать уреазу (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis и др.).

    Контроль эффективности эрадикации проводится не ранее, чем через месяц после завершения приема лекарств (ИПП, Н2-блокаторы, антибиотики, препараты висмута). Для этого может быть использован любой метод, за исключением определения антител к Helicobacter pylori в крови.

    Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

    Выбор варианта лечения зависит от наличия индивидуальной непереносимости больными тех или иных препаратов, а также чувствительности штаммов Helicobacter pylori к препаратам. Применение стандартной тройной терапии на основе кларитромицина и ИПП возможно в регионах, где резистентность к нему менее 15—20%. Схемы тройной терапии с метронидазолом не рекомендуются из-за высокой распространенности резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции. В этой ситуации применение других рекомендованных антибиотиков делает их средством выбора.

    Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют о том, что распространенность резистентных к кларитромицину штаммов Helicobacter pylori в разных регионах России отличается и составляет от 7,6% до 40%.

    При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ИПП после завершения эрадикационной терапии может быть прекращен.

    При язвенной болезни желудка и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуется продолжение приема ИПП до заживления язвенного дефекта.

    Эрадикационную терапию больному с состоявшимся язвенным кровотечением следует начинать сразу после возобновления питания через рот.

    Антациды могут применяться как в комплексной терапии в качестве симптоматического средства, так и в виде монотерапии — до проведения диагностики Helicobacter pylori и рН-метрии.

    Лечение должно начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты и исключения продуктов, вызывающих или усиливающих неприятные ощущения.

    Первая линия антихеликобактерной терапии

    Первый вариант. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день) или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) или нифурателом (400 мг 2 раза в день) в течение 10-14 дней.

    Презентация. Болезни пищевода

    Использование высоких доз ИПП (двойная доза два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии.

    Добавление пробиотиков Saccharomyces boulardii к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартной дозе в течение 10-14 дней и более улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс пациентов.

    Добавление пробиотиков, содержащих некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и/или Bifidobacterium spp. к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость антибиотиков, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

    Добавление некоторых пребиотиков, содержащих, например, ди-, олиго- и полисахариды (фруктоолигосахариды [ФОС], гуммиарабик, лактитол ), к стандартной антихеликобактерной терапии в стандартных дозах в течение одного месяца улучшает переносимость терапии, повышает эффективность эрадикации Helicobacter pylori и комплайенс.

    Второй вариант (четырехкомпонентная терапия). Препараты, используемые при первом варианте (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, или джозамицином, или нифурателом) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день пррдолжительностью 10-14 дней.

    Третий вариант (при аллергии к препаратам пенициллинового ряда) — классическая квадротерапия.

    Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10—14 дней.

    Четвертый вариант (рекомендуется только в ситуациях, при которых полноценная терапия невозможна, — поливалентная аллергия к антибиотикам, сопутствующая патология гепатобилиарной системы и категорический отказ пациента от приема антибиотиков).

  • A. Висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день (или 240 мг 2 раза в день) за 30—40 минут до приема пищи и на ночь в течение 28 дней. При наличии болевого синдрома — короткий курс ИПП.
  • Б. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с 30%-ным водным раствором прополиса (100 мл два раза в день натощак) в течение 14 дней.
  • B. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании со щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной-натриевой питьевой минеральной водой (по 150—200 мл три раза в день за 90 минут до приема пищи в дегазированном и подогретом до 38 °С виде) и пробиотиками, содержащими некоторые штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца. (Прим. прием щелочной углекислой хлоридной-гидрокарбонатной натриевой или хлоридной натриевой питьевой минеральной воды в течение одного месяца возможен и в качестве адъювантной терапии к стандартной эрадикационной схеме).
  • Г. Один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке в сочетании с пробиотиками, содержащими некоторыми штаммы Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium spp. в стандартных дозах в течение одного месяца.
  • Сестринский уход при хронических гастритах у детей

    Пятый вариант (при наличии атрофии слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при внутрижелудочной рН-метрии).

    Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в день), или нифурателом (400 мг 2 раза в день), или джозамицином (1000 мг 2 раза в день) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10—14 дней.

    Вторая линия антихеликобактерной терапии

    Проводится при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения больных одним из вариантов терапии первой линии.

    Первый вариант (классическая квадротерапия). Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, метронидазол по 500 мг 3 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день в течение 10—14 дней.

    Второй вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателом (400 мг 2 раза в день) или фуразолидоном (100 мг 4 раза в день), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) продолжительностью 10-14 дней.

    Третий вариант. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день), левофлоксацин (500 мг 2 раза в день) в течение 10—14 дней.

    Третья линия антихеликобактерной терапии

    При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori после лечения препаратами второй линии рекомендуется подбор терапии только после определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

    Особые указания

    При сохранении язвенного дефекта по результатам контрольной эзофагогастродуоденоскопии на 10—14-й день от начала лечения рекомендовано продолжить цитопротективную терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день) и/или ИПП в половинной дозе в течение 2—3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом показана также в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата.

    Проведение эрадикации Helicobacter pylori беременным не показано.

    Медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Helicobacter pylori

    Отсутствие Helicobacter pylori должно быть подтверждено двумя методами при обязательном условии отсутствия терапии ИПП, Н2-блокаторами, антибиотиками или препаратами висмута в течение месяца перед проведением теста.

    Антисекреторные препараты: один из ингибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 1—2 раза в день, пантопразол 40 мг 1—2 раза в день, эзомепразол 20—40 мг 1—2 раза в день, рабепразол 20 мг 1—2 раза в день) или блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин 20 мг два раза в день) в течение 2—3 недель

    Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение - Справочник поликлинического врача 10 2014 - Consili

    Гастропротекторы: висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день), сукральфат по 0,5—1,0 г 4 раза в день, мизопростол 200 мкг 4 раза в день — 14—28 дней

    Антациды могут применяться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии (до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori).

    Список сокращений

    АСК – ацетилсалициловая кислота

    ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс

    ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

    Источник: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/7167

    Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

    Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

    Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки

    4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

    Примечания:

    Язвенная болезнь - online presentation

    1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

    2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

    Источник: http://docs.cntd.ru/document/902385296

    Клинические лекции по гастроэнтерологии

    1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка

    2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки

    3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки

    При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.

    Обследование Обязательные лабораторные исследования

    ‘ Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)

    Однократно

    • Группа крови

    • Резус-фактор

    • Анализ кала на скрытую кровь

    • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы

    Двукратно

    • Эзофагогастродуоденос копия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

    Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

    Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий

    Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

    Обследование и лечение больных Я Б может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

    Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострении и осложнений Я Б.

    Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них)

    Семидневные схемы:

    Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

    + кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день

    +метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

    Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)

    +амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды.

    Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды + кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой.

    + коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-йраз спустя 2 часа после еды перед сном

    + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500 мг

    2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды.

    Частота эрадикации достигает 95 %.

    Десятидневные схемы:

    Раиитидин (зантак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в день или фамотидин

    (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день утром и вечером (нс позже 20 часов) с обязательным интервалом в 12 часов

    + калиевая соль двузаме щенного цитрата висмута* 108 мг 5 раз в день после еды

    +метронидазол* 200 мг 5 раз в день после еды

    +тетрациклина гидрохлорид* 250 мг 5 раз в день после еды.

    Частота эрадикации достигает 85-90%.

    После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

    ранитиднн (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов;

    фамотидин (гастросидин. квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.

    Продолжительность стационарного лечения

    (зависит от объема исследований и интенсивности лечения)

    При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

    Для профилактики обострении ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

    1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

    Показаниями к этому виду терапии являются:

    — неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

    — осложнения Я Б (язвенное кровотечение или перфорация);

    — наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стсроидпых противовоспалительных препаратов;

    — сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

    — больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

    2. Профилактическая терапия “по требованию”, предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти-сскрсторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной — в течение 2 нед.

    * Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат

    Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют. то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.

    Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации HP.

    Прогрессирующее течение Я Б с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.

    Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)

    (Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)

    Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

    Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)

    Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.

    Фамотидин (гастросидин. квамател, ульфамид, фамоцид) — 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.

    Сукральфат (вентер, сукрат гель) — 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед. далее 2 г в сутки в течение 8 нед.

    Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед. а при дуоденальной язве — через 4 нед.

    Требования к результатам лечения

    Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.

    При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась. но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.

    Профилактическому лечению подлежат больные Я Б. находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного Я Б в течение 3-х лет нет обострении и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу Я Б, как правило, не нуждается.

    Источник: http://www.therapy.narod.ru/ulcer_stand.htm

    Методы диагностики язвенной болезни желудка (продолжение. )

    Спорной и неоднозначной является трактовка диагностической ценности исследования показателей секреции НСI у больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке. У таких больных часто обнаруживают нормальный или даже несколько сниженный уровень кислотообразования в желудке. Дебит-час НСI может быть высоким при антропилорической локализации язв, нормальным — при медиогастральной и низким — при высоком расположении язв в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Однако при язвенной болезни не может быть гистаминрезистентной ахлоргидрии, при ее наличии следует думать о злокачественном характере язвы — озлокачествлении язвы (cancer ex ulcеrе ) или первично-язвенной форме рака желудка (carcinoma ulсеrеfоrте ).

    Таким образом, характерным признаком язвенной болезни, чаще дуоденальной локализации, является повышение секреции желудка с высокой кислотностью желудочного сока, особенно натощак, а в базальном и стимулированном гистамином секрете желудочного сока у больных язвенной болезнью кислая продукция увеличивается в 2-3 и 1,5 раза соответственно. Больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82%. Ряд авторов придают большое значение также непрерывному образованию НСI. Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нормальной или даже пониженной кислотности.

    Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета с слизистой оболочки приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных Н + через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептическои язвы.

    Таким образом, исследования кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни имеют довольно большое значение для диагностики (как дополнительный диагностический критерий) и лечения заболевания, однако вариабельность кислотности желудочного сока при этом заболевании зависит от локализации процесса, давности заболевания, выраженности патологических изменений, нейрогуморальных ответов организма и требует осторожной и правильной оценки этих показателей.

    Методы интрагастральной рН-метрии

    В настоящее время редко применяются исследования с забором желудочного сока толстым зондом и вычислением в нем вышеописанных показателей. Эти данные используются в основном для научных исследований с целью изучения метаболических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции НСI у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением рН-метрии (определение рН содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н + ), осуществляемой посредством одно- и многоканального зонда или радиокапсулы. Показатели интрагастрального рН в теле желудка (в норме 1,3-1,7) у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9-1,1.

    В настоящее время используют круглосуточное мониторированием в теле желудка в базальных условиях для индивидуального подбора дозы антисекреторных препаратов (Н2 -блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы): среднесуточный рН на ингибиторах кислотообразования должен быть выше 4. Целесообразно также вычислять средний показатель рН в ночное время.

    Диагностика хеликобактерной инфекции

    К инвазивным методам диагностики хеликобактерной инфекции относятся бактериологические, гистологические, цитологические методы и быстрый уреазный тест (CLO-тест). По данным А.Е. Mohamed et al. (1994), применение гистоморфологического метода диагностики дает больший процент идентификации хеликобактерной инфекции при язвенной болезни и неязвенной диспепсии, чем уреазный тест или метод выращивания культуры на средах.

    Цитологический метод. С целью диагностики HP готовят мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, окрашивают по Гимзе. При световой микроскопии с увеличением в 900 раз исследуется под иммерсией по 9 полей зрения в каждом препарате. При обнаружении HP, которые имеют характерный вид, проводится количественный подсчет микробных тел по методике Л.И. Аруина (1991) и определяется степень обсеменения. Наличие в препарате до 20 микробных тел соответствует низкой степени обсеменения (+), от 20 до 50 — умеренной (++), свыше 50 — высокой (+++). Специфичность и чувствительность цитологического метода 89-97%. Главные достоинства метода — высокая чувствительность и специфичность, возможность быстро получать результаты (методика занимает до 3 ч). Методика позволяет определять степень инфицирования слизистой оболочки и позволяет в динамике контролировать качество лечения антибактериальными препаратами.

    Установленным является факт, что в патогенезе язвенной болезни существенную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличение продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с диски-незией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением буферных свойств панкреатических и билиарных секретов.

    Несмотря на то, что в настоящее время основным методом регистрации кислотообразующей функции желудка является внутрижелудочная рН-метрия, исследование желудочного содержимого фракционным методом не потеряло своей актуальности, поскольку оно дает широкие возможности изучения в извлеченном секрете протеолитической активности, количественного и качественного состава протективных белков слизи, концентрации секреторного IgA, оксипролина и очень многих других биохимических параметров. Вышеперечисленные тесты необходимы как диагностические показатели пептическои язвы, так и для оценки механизма действия современных противоязвенных средств: алюминиево-магниевых антацидов, блокаторов протонной помпы, Н2 -гистаминовых рецепторов, селективных М1 -холинолитиков, препаратов простагландинов и др.

    Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что нужно отказаться от использования беззондовых методов исследования желудочного кислото-выделения (метод Сали, применение ионообменных смол, препаратов «ацидо-тест»). Эти методы не характеризуют в полной мере нарушения кислотообразующей функции желудка, обладают низкой чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. Их допустимо применять лишь при наличии у больных противопоказаний к применению желудочного зондирования или рН-метрии.

    Косвенные данные о состоянии кислотообразующей функции желудка дает исследование содержания хлоридов в желудочном соке. Вычисляемый при этом хлоридный показатель (отношение хлора, содержащегося в солях, к суммарному хлору) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно снижается.

    При исследовании кислотообразования в желудке существенное значение имеет внутрижелудочная рН-метрия, позволяющая наиболее точно изучать кислотность, особенно в условиях гипосекреции и гипоацидности, когда аспирация желудочного содержимого весьма затруднена. Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции рН в теле желудка составляет 1,6-2, в стимулированной — 1,21-2. При усилении кислотной продукции рН составляет соответственно 1,5 и менее, и 1,2 и менее. При рН 2,1-5,9 базального секрета и при рН 2,1-3 стимулированного секрета говорят о гипоацидности, при рН 6 и 5 — об анацидности. О кислотонейтрализующей функции желудка судят по рН в антральном отделе желудка, в котором у здоровых рН в 5-10 раз выше, чем в теле желудка.

    Одномоментное исследование рН-метрии в теле желудка уступило место использованию кислотоанализаторов с тонким зондом, который может вводиться интраназально, и возможности компьютерной регистрации изменения каждые 8-16 с, а не каждый час с последующим вычислением колебаний среднесуточного и средненочного рН в теле желудка.

    Для скрининга больных с гастродуоденальными заболеваниями во время массовых профилактических осмотров разработана экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии, в основу которой положен оригинальный принцип исследования кислотности желудка путем рН-метрии по протяженности — от входа до выхода из желудка. После введения рН-микрозонда на глубину 40 см по показаниям первой (концевой) рН-оливы фиксируют величину рН, которая обычно соответствует нейтральной или слабощелочной среде (рН 7-7,5) желудочно-пищеводного перехода. Затем рН-микрозонд продвигают на глубину, необходимую для прохождения всей протяженности желудка (от входа до выхода), ориентируясь при этом на средние величины протяженности желудка взрослого человека (18-20 см), индивидуальные особенности обследуемого (рост, конституция, положение желудка). Величины рН регистрируют по протяженности желудка через 1 см и распределяют в соответствии с функциональными интервалами рН (ФИ рН): ФИ рНо — анацидность (рН 7-7,5); ФИ рН1 — гипоацидность выраженная (рН 3,6-6,9); ФИ рН2 — гипоацидность (рН 2,3-3,5); ФИ рН 3 — нормоацидность (рН 1,6-2,2); ФИ рН4 — гиперацидность (рН 1,3-1,5); ФИ рН5 — гиперацидность выраженная (рН 0,9-1,2). Доминирующим ФИ рН считается тот, на который приходится наибольшее количество результатов замера рН по протяженности желудка. При равном количестве точек замера рН, результаты которых пришлись на два и более ФИ рН, в заключении о ДФИ рН предпочтение отдается ФИ рН, характеризующему более высокую кислотность желудка. Общая продолжительность выполнения экспресс-методики рН-метрии составляет 10-15 мин.

    В настоящее время оправдал себя способ эндоскопической интрагастральной рН-метрии. Этот метод совмещает в себе одновременно два исследования: эзофагогастродуоденоскопию и интрагастральную рН-метрию.

    Гистологический метод. Прямая гистологическая визуализация HP после серий биопсийных срезов (по Гимзе, гематоксилин и эозином) является золотым стандартом диагностики HP. Преимущество данного метода — широкая доступность, удобства хранения и транспортировки, возможность оценки в любое время, любым специалистом, который при необходимости может провести ретроспективный анализ. Гистологический метод позволяет также параллельно провести морфологическую оценку поврежденной слизистой оболочки, установить степень обсемененности материала HP. Основным недостатком метода является необходимость наличия гистологической лаборатории и определенные трудности, связанные с интерпретацией и оформлением результатов.

    Быстрый уреазный тест. Наиболее широко используемая модификация — так называемый CLO-тест, при котором биоптат помещают в агар, содержащий мочевину и индикатор рН. Гидролиз мочевины под воздействием хеликобактерной уреазы приводит к увеличению рН агара и вызывает изменения окраски в течение от 5-20 мин до 24 ч. Преимуществом данного метода является быстрота получения предварительного результата непосредственно в эндоскопическом кабинете. Этот метод прост в выполнении, но бывает положительным при наличии активной инфекции. Принцип метода — образовавшийся благодаря уреазной активности аммиак вызывает сдвиг рН среды в щелочную сторону, что обусловливает окраску индикатора (фенилрота).

    Бактериологический метод. Культивирование бактерий HP является очень сложной и дорогостоящей задачей, требующей специального лабораторного оборудования, строжайшего соблюдения всех правил забора, транспортировки, подбора специальных сред и инкубационного окружения и поэтому практически не выполним в настоящее время в большинстве практических медицинских учреждений Украины. Однако этот метод является незаменимым при определении чувствительности HP к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам, особенно в случаях резистентности к проводимой терапии.

    Источник: http://www.eurolab.ua/encyclopedia/Gastroenterology.patient/1784/?page=5

    Язва желудка

    Язвой желудка называется глубокий дефект слизистой оболочки желудка, образующийся в результате воспалительного процесса, вызванного повреждающим фактором. Заболевание, при котором в желудке образуется язва, называется язвенной болезнью желудка. Это часто встречающееся заболевание, которым страдают около 10% населения, причем мужчины в несколько раз чаще, чем женщины.

    Причины язвенной болезни

    В образовании язвы желудка участвуют несколько факторов, основным их которых является инфицированность Helicobacter pylory. Долгое время считалось, что в очень кислой среде желудочного содержимого бактерии не выживают, пока в конце ХХ века не было убедительно доказано, что микроорганизм Helicobacter pylory не просто выживает там, но и является главным звеном в механизме возникновения воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Остальными факторами, способствующими развитию язвенной болезни желудка, являются:

    • Частое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, наклофен, ибупрофен, индометацин, немесил и пр.)
    • Наследственная предрасположенность;
    • Грубые погрешности в питании;
    • Психогенные факторы (стрессы);
    • Алкоголизм;
    • Постоянный ожог слизистой оболочки желудка горячей пищей.

    Симптомы язвы желудка

    Главный симптом язвы желудка – сильная боль в эпигастральной (надчревной) области. Язвенной болезни желудка свойственны голодные боли, возникающие через несколько часов после приема пищи, а нередко и ночью. Боль стихает после приема пищи или антацидных (снижающих кислотность) препаратов.

    К остальным симптомам язвы желудка относятся диспептические явления, указывающие на расстройство процесса пищеварения: изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота кислым желудочным содержимым, возникающая при сильной боли и приносящая некоторое облегчение, в связи с чем иногда пациенты с язвой желудка сами вызывают рвоту во время болевого приступа. Человек, страдающий язвенной болезнью желудка, теряет вес, кожные покровы его выглядят бледными, аппетит и жизненный тонус снижаются.

    Иногда в желудочном содержимом, а иногда и в кале появляется кровь. Это происходит, когда в язвенный процесс вовлекается сосуд. Сгустки крови могут быть красного цвета, но могут быть и темного, почти черного, что иногда вводит в заблуждение. Выделение крови с рвотными или каловыми массами может быть не только симптомом язвы желудка, но и признаком злокачественной опухоли, поэтому требует срочного обращения к врачу.

    Диагностика язвы желудка

    В настоящее время диагностика язвы желудка осуществляется на основе эндоскопического исследования. Метод называется фиброгастроскопией (ФГС), во время него через пищевод в желудок вводится тонкий гибкий инструмент, снабженный источником света и камерой, транслирующей изображение на монитор. Это позволяет увидеть язвенный дефект слизистой оболочки желудка, определить его локализацию и размеры. Ранее широко используемый метод контрастной рентгеноскопии используется до сих пор, но имеет лишь вспомогательное значение.

    Проводятся лабораторные исследования желудочного и кишечного содержимого на наличие хеликобактерии и скрытую кровь, для оценки общего состояния организма назначаются общие анализы крови и мочи.

    Лечение язвенной болезни желудка

    Десятки, если не сотни лет язвенная болезнь желудка считалась неизлечимым заболеванием, помочь при котором, да и то не всегда эффективно, могла лишь хирургическая операция. После открытия основной причины заболевания, а именно, инфицированность Helicobacter pylori, лечение язвенной болезни желудка стало проводиться терапевтическими средствами, в первую очередь приемом антибиотиков. В настоящее время золотым стандартом лечения язвы желудка является трехкомпонетнтая терапия, включающая в себя: препарат, являющийся ингибитором протонного насоса (омепразол и ему подобные), препарат висмута, одновременный прием двух антибактериальных препаратов.

    Параллельно назначаются антациды – средства, снижающие кислотность желудочного содержимого. Такое лечение позволяет в большинстве случаев вылечить язву желудка в течение двух недель.

    Одним из важнейших моментов лечения язвы желудка является соблюдение диеты и режима питания. Это же служит и главной профилактической мерой, направленной на предупреждение рецидивов. Диета при язве желудка должна быть сбалансированной, содержащей достаточное количество питательных веществ, при этом исключаются продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка (алкоголь, кофе, крепкий чай, острые приправы, копчения, соления и т.п.). Пища подается в термически обработанном (тушение, варка, запекание или обработка паром, жаренье в масле исключается) и перетертом виде. Питание должно быть дробным – небольшими порциями 4-5 раз в день, в определенное время. Диета при язве желудка должна стать образом жизни если не на всю жизнь, то на несколько лет даже после достижения ремиссии, хоть в этот период допустимо некоторое ее смягчение, в противном случае возможно повторное развитие язвенной болезни желудка, так как остается предрасположенность к ней и возможность повторного заражения хеликобактерией.

    Хирургическое лечение язвенной болезни желудка применяется при упорных, не поддающихся терапии язвах, а также при высоком риске развития осложнений (прободение стенки желудка, кровотечение). В этом случае иссекается участок желудка, содержащий язвенный дефект, параллельно назначается медикаментозное лечение язвы желудка, для предотвращения рецидивов заболевания.

    В реабилитационном периоде лечение язвенной болезни желудка проводят с помощью физиотерапии, а также курортологических методов. Проводят общеукрепляющие процедуры, крайне рекомендовано изменение образа жизни на более здоровый и отказ от вредных привычек (курение, прием алкоголя, употребление фаст-фуда и другой нездоровой пищи).

    Видео с YouTube по теме статьи:

    Источник: http://www.neboleem.net/yazva-jeludka.php

    Комментарии закрыты