Хирургическое лечение язвенной болезни желудка

Хирургическое лечение язвенной болезни

Surgical treatment of a peptic ulcer of a stomach (Photo)

Оперативное вмешательство при язвенной болезни может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.

Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.

Плановые операции при язвенной болезни состоят в резекции желудка — см. Желудок, операции на желудке .

При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в первые 4—б час. после прободения обычно также производят резекцию желудка, в более поздние сроки — ушивание язвы.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,— перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.

Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.

Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.

Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6—7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.

Рис. 6. Резекция желудка по Якубовичи (1—4— этапы закрытия культи  венадцатиперстной кишки).

Рис. 7. Способ «улитки» С. С. Юдина (1—6 — этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

Рис. 8. Способ В. И. Колесова (1—5 — этапы закрытия культи двенадцатиперстной кишки).

PPT - ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТ PowerPoint Presentation - ID:4914576

Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.

Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.

Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь — к холецистэктомии, в печеночную паренхиму — к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника — иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка — передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.

За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия — поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.

Источник: http://medical-enc.ru/28/yazvennaya-bolezn-5.shtml

Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

Вообще важность любой болезни для медиков определяется двумя обстоятельствами:

  • Тяжестью течения.
  • Анатомия и физиология желудка.
  • Анатомическая и рентгенологическая классификация отделов желудка и 12пк;
  • Химическая и физическая переработка пищи; депонирование химуса и порционная эвакуация;

    пепсиногенов (8 фракций);

    — нейрогуморальную фазу секреции;

    Язвенная болезнь у детей - презентация онлайн

    — кишечную фазу.

    Классификация.

    Выделяют одиночные и множественные язвы (Джонсон, 1965); острые и симптоматические язвы – стрессовые, лекарственные, эндокринные, н – р язвы Кушинга при опухолях и травмах головного мозга, Курлинга при обширных ожогах.

    По локализации:

    2. Язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела, передней стенки, задней стенки, верхней стенки; нижней стенки.

    3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

    По клинической форме:

    1. Острая или впервые выявленная язва.

    2. Хроническая язва.

    1. Обострение.

    По клиническому течению:

    2. Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.

    По морфологической картине: маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре);

    Презентация Современные методы диагностики и хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-п

    средних размеров (0,5-1,0 см); большая язва (1-3 см); гигантская язва (более

    3 см).

    По наличию осложнений:

    1. Язва, осложненная кровотечением: легким, тяжелым (профузным), крайне тяжелым.

    3. Пенетрирующая и каллезная язва.

    5. Малигнизированная язва.

    Клиника и диагностика.

    6. Дуоденометрия.

    7. Электрогастрография.

    8. Радионуклеидное исследование (эвакуация).

    Бильрот – II появился в 1885 году. (30-х годов резекция осталась почти единственным методом лечения, а ГЭА стал достоянием истории). Резекция более обоснована, а значит более эффективна, т. к. удалялось ½ и ⅔ части желудка (т.е. удалялась антральный отдел). Этот отдел вырабатывал гастрин и секрецию 2 фазы, что уменьшается после операции и снижется количество кислопродуцирующих клеток.

    В 1898 году Микулич рекомендовал сегментарные (надпривратниковые) резекции; в 1940 году Wangensteen – трубчатую резекцию большой кривизны, а Schmieden – трубчатую резекцию малой кривизны.

    Медикаментозное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - подробная информация

    В настоящее время оперативное лечение ЯБ раскладывается на три группы:

    I. Резекция желудка.

    II. Ваготомия с дренирующим операциями.

    III. Резекция в сочетании с ваготомией.

    Показания:

    3) относительные.

    б) сочетание язвы с ГОПД, рефлюкс- эфазогит;

    в) сочетание н — р с ЖКБ, ХНДП.

    Снижение продукции HCl — Омез, ранитадин.

    I.Рстворы для ликвидации гипогидратации и волемических расстойств:

    1)Лактосол – 800 – 1000 мл;

    II. Основные растворы для парентерального питания:

    1) 5% раствор аминокислот -1 л;

    1) раствор хлорида калия 3%-100 мл;

    2) сульфат магния 25% раствор-5 мл (1 раз в неделю);

    Язва желудка причины, признаки, симптомы и как лечить язву желудка?

    3) глюконат кальция 10% раствор-10 мл (по показаниям);

    IV. Витамины:

    4) рибофлавин-мононуклеотид 1% раствор-1 мл внутри¬мышечно;

    6) пиридоксин 5% раствор-1 мл внутримышечно;

    1) ретаболил 5% раствор-1 мл внутримышечно (1 раз в 5 дней);

    2) инсулин 1 ЕД на 3-5 г сухой глюкозы.

    VI. Для поддержания функции печени — эссенциале 5-10 мл внутривенно (в растворе глюкозы).

    Оперативное лечение ЯБ.

    IV. Кишечная пластика;

    VII. Дренирующие операции по Финнею, Джадду, Жабуле, Гейнике – Микуличу;

    VIII. Интреаоперационная рН – метрия.

  • Панкреатиты;
  • Ранняя спаечная непроходимость, парезы;
  • 2 Сестринский уход в Гремячем

  • Повреждение холедоха;
  • Дисфагия и аностомозиты.
  • Таким образом, хирургическое лечение ЯБ и её осложнений имеют важнейшее значение в комплексе лечебных мероприятий.

    Как лечить язву желудка?

    Схема лечения язвы желудка должна назначаться врачом, терапевтический курс подбирается индивидуально, возможно пребывание в санатории.

    Общие симптомы

    Язвенная болезнь обычно проявляет себя ярко выраженной болью в желудке.

    Обострение могут вызвать следующие факторы:

    • грубое нарушение диеты,
    • стресс,
    • прием некоторых лекарственных препаратов.
    • Время проявления боли, как правило, зависит от того, какой отдел органа поражен. Например, так называемые «ранние» боли появляются сразу после еды и прекращаются примерно через два часа. Они появляются при язвенных дефектах расположенных в верхнем отделе желудка.

      «Поздние» боли, которые возникают через два часа после еды, характерны для пилорического отдела желудка, также они могут возникать при поражении антрального отдела органа. В некоторых случаях локализация боли может говорить о месте расположения язвенного дефекта. Например, боль справа говорит о поражении пилорического отдела желудка. Боли в груди и между лопатками указывают на язву верхнего отдела органа.

      Помимо болевого синдрома для язвы желудка характерны следующие симптомы: изжога, тошнота, рвота, запор. Конечно, эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями органов пищеварения, поэтому для постановки точного диагноза необходимо пройти обследование. В противном случае могут возникнуть опасные для жизни осложнения, например, стеноз привратника, кровотечение и прободение язвы.

      Диагностика

      Симптомы язвенной болезни характерны и для других заболеваний желудочно-кишечного тракта, поэтому больному следует пройти диагностику. Существуют определенные стандарты или протокол лечения и методы диагностики болезней органов пищеварения. Протокол утвержден Министерством здравоохранения РФ, каждой болезни присвоена международная классификация.

      Если у больного имеются симптомы язвенной болезни, то ему необходимо пройти следующие методы диагностики:

      1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
      2. Рентгенографическое исследование;
      3. Рразвернутый анализ крови;
      4. Анализ желудочного сока;
      5. Биопсия.
      6. Врач поставит диагноз на основании результатов вышеописанных исследований и назначит комплексное лечение, возможно, в специальном санатории. Существует определенный протокол, по которому проводится лечебная терапия. Если имеются осложнения, такие как стеноз привратника или кровотечение, то симптомы могут быть другими — ярко выраженными, в этом случае могут понадобиться и другие методы диагностики.

        Основные принципы лечения

        Барри Джеймс Маршалл австралийский врач первый предположил и доказал, что к возникновению язвенной болезни причастна деятельность бактерии Helicobacter pylori. Этот микроорганизм был известен давно, он появлялся на пораженных участках слизистой оболочки желудка. Но никто и не предполагал, что именно этот микроорганизм провоцирует появление язвы.

        Барри Маршал провел эксперимент, культивировал бактерию в чашке, а затем добавил в говяжий бульон и выпил. Через неделю Маршал почувствовал недомогание, появились ярко выраженные симптомы: боль, тошнота и рвота. Врач не без помощи антибиотиков подавил симптомы болезни, курс лечения ему помог. Барри Маршал уверяет, что язва появляется у людей с высоким иммунитетом, например, у больных СПИДом эта болезнь никогда не возникает.

        Бактерия Helicobacter pylori имеется у половины населения земного шара. Маршал не утверждает, что все зараженные обязательно заболеют язвенной болезнью, для развития заболевания нужны неблагоприятные факторы. Барри Маршал сделал важное открытие и предложил эффективные методы лечения язвенной болезни.

        Медикаментозное лечение

        В стадии обострения заболевания применяется целый комплекс препаратов. Проводится антибактериальный курс, направленный на уничтожение бактерии Helicobacter pylori. Лечение в санатории проводится в течение 7-14 дней. Все это индивидуально зависит от общего состояния больного, наличия осложнений и стадии болезни, лечение назначает врач.

        Для борьбы с бактерией применяется лечение Де-Нолом, Викалином и другими препаратами на основе висмута, угнетающими деятельность бактерии Helicobacter pylori. Курс лечения Де-Нолом направлен на уничтожение микроорганизмов. К тому же этот препарат обладает противовоспалительным и вяжущим действием. Курс лечения висмутосодержащими препаратами, например, терапия Де-Нолом улучшает устойчивость слизистой оболочки органа к факторам агрессии. Такие препараты не изменяют свойства желудочного сока. Важно отметить, что при лечении Де-Нолом стул может окрашиваться в черный цвет.

        Помимо вышеописанных препаратов, также применяются и другие, например: антацидные лекарства, антибиотики, ингибиторы протонного насоса, M1-холинолитики, прокинетики и спазмолитики. Курс лечение Де-Нолом и другими препаратами должен назначать врач.

        Лечение в стационаре

        При обострении язвенной болезни лечение должно проводиться в санатории, особенно если имеются какие-то осложнения, например, непроходимость пилорического отдела желудка (стеноз привратника) или кровотечение. В санатории проводится целый комплекс мер для улучшения состояния больного. Курс лечения включает в себя лечебную диету, полупостельный режим, прогулки на свежем воздухе. Пребывание пациента в санатории колеблется от нескольких недель до месяца. Длительность нахождения зависит от общего состояния больного.

        Амбулаторное лечение назначается больным с язвой желудка при отсутствии выраженного болевого синдрома и осложнений. Им врач назначает курс антибактериальной терапии, а также даются рекомендации по режиму питания.

        Лечение в санатории необходимо людям с тяжелыми формами болезни, там больные находятся под постоянным присмотром. Им также назначается комплекс препаратов, физиотерапевтические процедуры и психотерапия. Нередко основным фактором, который приводит к появлению язвы, являются частые стрессы, поэтому врач помогает пациенту лучше разобраться в себе и оказывает ему психологическую поддержку. Нахождение в санатории и весь комплекс лечебных мероприятий благоприятно сказывается на состоянии больного, однако стоимость такого лечения может быть высока.

        Хирургическое лечение

        Хирургическое лечение язвы желудка проводится при наличии таких осложнений как кровотечение, прободение язвы и непроходимость пилорического отдела органа (стеноз привратника). Оперативное вмешательство может проводиться с использованием органосохраняющих или резекционных методик, то есть орган удаляется частично или полностью.

        При прободении язвы обычно проводят ушивание отверстия. Если у больного стеноз привратника, то в этом случае показано хирургическое лечение. Своевременное оперативное вмешательство позволяет избежать возможных осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

        Если у больного нет осложнений и подозрений на злокачественное образование, то врач не будет назначать хирургическое лечение. Существуют современные эффективные методы, которые позволяют избежать обострений болезни – это лечение лазером. Больному вводится резиновая трубка в желудок и специалист лазером прижигает ранку. Такой способ лечения позволяет добиться длительной ремиссии.

        После операции

        После оперативного вмешательства больному необходимо соблюдать лечебную диету, назначенную врачом. В первые дни после операции вообще не рекомендуется ничего есть, можно только пить воду в ограниченных количествах. Многие больные отправляются поправлять свое здоровье в санатории, там персонал следит, чтобы пациент соблюдал диету, принимал необходимые медикаменты. Прогулки на свежем воздухе, лечебная вода и физиотерапевтические процедуры идут на пользу всем без исключения больным. Лечение и заодно отдых в санатории поможет восстановить силы после операции.

        Стеноз привратника, прободение язвы желудка, кровотечение и рак – все эти осложнения могут возникнуть у больных, которые вовремя не лечили язву желудка. Избежать возникновения этого опасного и распространенного заболевания поможет здоровый образ жизни. Следует отказаться от вредных привычек, правильно и сбалансировано питаться, а также избегать нервных перегрузок.

        Автор. Лапаева Алина Сергеевна,

        специально для сайта Moizhivot.ru

        Похожие статьи:

        Источник: http://moizhivot.ru/zheludok/yazva/kak-lechitsya.html

        И желудок и 12пк являются очень частыми объектами хирургических вмешательств, а наиболее частой причиной этих вмешательств является язвенная болезнь (ЯБ).

      7. Частотой, т.е. распространенностью;
      8. Несмотря на довольно длительную историю хирургического лечения ЯБ этиология и патогенез её остаются невыясненными. Этиопатогенез сложен, многообразен и до конца не изучен (А.Г. Земляной). А если мы не знаем патогенез, то вопрос о том, как правильно ли мы оперируем, остается открытым.

        НСl (обкладочные клетки) 0,01 – 0,1%.

    Условно выделяют:

    — сложно – рефлекторную

    Но особых различий между ними нет, и в той и в другой фазе известное значение имеет и гастрин, и вагус. Это сложный, разветвленный саморегулирующийся механизм.

    12пк занимает центральное место в пищеварительном тракте. И.П. Павлов – «узел пищеварения» т.к. кислое желудочное меняется на щелочное кишечное.

    Единое общей классификации не существует, тем не менее, абсолютно все выделяют ЯБ желудка и ЯБ 12пк, поскольку это разные по патогенезу болезни, и поскольку такое различие имеет важное практическое значение.

    Как одну из разновидностей ЯБ выделяют гастроеюностную язву (ВОЗ, Х пересмотр), т.е. пептическую язву анастомоза.

    Классификация А.Ф. Черноусова 1996год, РНЦХ.

    1. Язва желудка: кардиальной части, субкардиальной части, тела желудка, антрального отдела, передней стенки, задней стенки, большой кривизны, малой кривизны.

    По фазе процесса:

    2. Неполная ремиссия.

    3. Ремиссия.

    1. Латентно протекающая язвенная болезнь.

    3. Средней тяжести (12 рецидива в год).

    4. Тяжелое (3 рецидива в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболе¬вание, развитие осложнений.

    2. Язва, осложненная перфорацией: открытой, прикрытой.

    4. Язва осложненная рубцовыми деформациями желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозом привратника: компенсированным, субкомпенсированным, декомпенсированным.

    Мужчины и женщины; 12пк и желудок = 10:1.

    1. ФГС дает возможность выявить язву, установить её размеры, форму, локализацию, взять материал для исследования и т.д. 98 – 99 %

    2. Рентген выявляет характер и степень функциональных расстройств, изменения в желудке, 12пк, окружающих органах. Особенно важно при стенозе. Двойное и тройное контролирование. Однако ошибки в диагностики 20 — 40%.

    3. Исследование желудочной секреции, как количественное, так и качественное. Используют зондовый метод, рН – метрию, радиотелеметрию, косвенные тесты (моча). Стимулированная секреция: гистамин, пентагастрин, лимонтар. Тесты Кея, Холландера — инсулин), ацидотест, гастротест.

    4. Ферменообразующая функция – пепсин.

    5. Определение уровня гастрина (появление пептических язв анастомозов).

    9. Пробы, выявляющие предрасположенности к демпинг – синдрому, н – р интраеюнальное введение 150,0 – 50% глюкозы.

    История хирургического лечения.

    Первая успешная резекция желудка была выполнена в Вене в 1881 году Т. Бильротом у 34 летней Терезы Геллер по поводу рака. В том же году в Польше Л. Ридигер сделал первую резекцию по поводу язвы. На это откликнулся журнал « Zb. t. Chir» критической статьей. В этом же году Вёльфнер выполнил первую гастроеюностомию по совету Николадони и эта операция на 20 – 30 лет стала доминирующей: «Внутренняя аптека». Этому способствовали легкость выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. И даже в 1906 оду в Берлине Кронлейн объявил её операцией выбора. Но до времени, когда стали появляться пептические язвы.

    В 1911 году Exner – на основании экспериментов И.П. Павлова выполнил поддиафрагмальную ваготомию, но достаточно широкое её распространение началось с 1943 года после получения хороших результатов Дрегштендом и Оуэнсом.

    Показания к операции и выбор метода операции.

    К ним относятся:

    а) неэффективность консервативного лечения;

    Предпочтение Б- I из – за меньшей частоты пострезекционных синдромов, большей физиологичности.

    Консервативное лечение.

    2) плазма, альбумин, протеин — по показателям плазменных белков и в зависимости от наличия отечного синдрома.

    2) глюкоза 20% раствор-1200 мл;

    3) 10% жировая эмульсия-100-200 мл.

    III. Электролиты:

    4) ферковен-2 мл (по показаниям).

    1) аскорбиновая кислота 5% раствор-10 мл;

    2) бромид тиамина 3% раствор-1 мл;

    3) эргокальциферол 200000 ME;

    5) никотинамид 2,5% раствор-1 мл внутримышечно;

    7) цианокобаламин 0,01% раствор-1 мл внутримышечно;

    8) пантотенат кальция 20% раствор-2 мл внутримышечно;

    I. Б – I – 50 вариантов;

    II. Б – II – 80 вариантов;

    III. Проксимальная резекция;

    V. Стволовая ваготомия (Грасси, Латарже);

    VI. Селективная ваготомия, СПВ, по Хиллу – Баркеру, по Тейлору, эндоскопическая, лапароскопическая;

    Новации – аппаратная резекция, арефюксное расположение анастомозов.

  • Несостоятельность;
  • Абсцессы;
  • Ишемический некроз желудка;
  • Кровотечения;
  • Источник: http://www.hospsurg.ru/content/view/263/96

    Жерлов Г.К. Кошель А.П. Помыткин А.В. Рудая Н.С. Кейян С.В. Синько С.П. Нустафаев Р.С. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости // Хирургия. – №5. – 2003.

    Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хронической дуоденальной непроходимости

    Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, А.В. Помыткин, Н.С. Рудая, С В. Кейян, С.П. Синько, Р.С. Нустафаев

    С 1990 по 2001 г. выполнено 129 операций по поводу язвенной болезни желудка (50) и двенадцатиперстной кишки (79), протекавшей на фоне хронической дуоденальной непроходимости. Операция предусматривала лечение язвенной болезни и коррекцию нарушения дуоденальной проходимости. Резекция 1/2 желудка по Бильрот-I в модификации клиники выполнена 118 больным, пилоросохраняющая резекция с формированием арефлюксного клапана в луковице двенадцатиперстной кишки — 5, селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой — 6 больным. В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 10 (10,9%) больных, послеоперационная летальность составила 0,8% (умер 1 больной). Несостоятельности швов анастомоза не было. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 11,3±1,5 сут. В отдаленные сроки после операции клинически признаки хронического панкреатита сохранялись у 2,3% обследованных, однако инструментальными методами у них не выявлено признаков дуоденостаза. Рентгенологические признаки компенсированной дуоденальной непроходимости отмечены у 2 больных, оперированных по поводу декомпенсированного дуоденостаза, однако жалоб эти пациенты не предъявляли.

    Сочетание хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из сложных и малоизученных проблем современной гастроэнтерологии. По данным Ю.А. Нестеренко и соавт. [11], из 167 больных с ХДН у 86 (51,5%) установлена язвенная болезнь желудка и ДПК. По сводным данным Р.А. Алибегова и С.А. Касумьяна [1], Е.М. Благитко [2], Я.Д. Витебского [4], Х.Д. Джумабаева [7], В.Ф. Саенко и соавт. [12], гастродуоденальные язвы в 5,66-50% наблюдений сочетаются с ХДН.

    Вопросы этиопатогенетических взаимоотношений ХДН с язвенной болезнью ДПК, в частности ее роль в язвообразовании, остаются не полностью изученными. Недооценка клинического значения ХДН и необходимости ее коррекции во время операции по поводу язвенной болезни ДПК чревато высоким риском развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки — постваготомическими и постгастрорезекционными расстройствами [2, 7, 12].

    Взгляды на необходимость коррекции ХДН во время операции по поводу гастродуоденальных язв неоднозначны.

    Так, Ю.А. Нестеренко и соавт. [11] отмечали прогрессирование ХДН после хирургического лечения язвенной болезни ДПК, что побудило их к обязательному выполнению коррекции дуоденальной непроходимости независимо от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК. В.Л. Маневич и соавт. (1988 г.), напротив, рекомендуют выполнять корригирующие операции по поводу ХДН только пациентам с суб- и декомпенсированными формами дуоденостаза, так как, по их мнению, компенсированная стадия ХДН — это следствие язвенной болезни и ликвидация последней ведет к нормализации моторной функции ДПК.

    Другим не менее важным вопросом лечения пациентов с ХДН является выраженный дуоденогастральный рефлюкс, частота которого варьирует от 15-20 до 100% [5, 13]. Поэтому естественно было бы предположить, что единственным способом лечения больных язвенной болезнью на фоне ХДН должна стать резекция желудка с выключением ДПК из пассажа пищи. В противном случае, когда формируется прямой гастродуоденоанастомоз или выполняется ваготомия с различными вариантами пилоро- и дуоденопластики, сохраняющаяся дуоденальная гипертензия будет провоцировать возникновение дуоденогастрального рефлюкса, что в свою очередь чревато развитием целого ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств, среди которых рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит, пептическая язва гастродуоденоанастомоза и т.п. [3, 7].

    На сегодняшний день нет четкого мнения о способе оперативного вмешательства при сочетании ХДН и язвенной болезни. Так, А.И. Горбашко и соавт. [6] полагают, что в таком случае показана резекция желудка с выключением ДПК из пассажа и формированием Y-образного анастомоза по способу Ру. Ю.А. Нестеренко и соавт. [11] считают, что при ХДН в сочетании с язвенной болезнью ДПК органосохраняющие операции с ваготомией малоэффективны. В.Н. Лубянский и Э.Ю. Петухова [10] выполняют СПВ, дополняя ее (по предложению В.Б. Гервазиева) наложением продольно-поперечного дуоденоеюноанастомоза.

    В связи с изложенным выше особый интерес хирургов вызывает оперативное лечение язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН. Ведь если не устранена причина ХДН, весьма сложно добиться излечения пациента от язвенной болезни. Кроме того, при наличии ХДН значительно расширяются и показания к оперативному лечению язвенной болезни, поскольку последняя сама является показанием к операции. С 1990 по 2001 г. в Гастроэнтерологическом центре СО РАМН находилось на лечении 129 пациентов с язвенной болезнью желудка и ДПК, протекающей на фоне ХДН, что составило 9,6% общего числа оперированных больных язвенной болезнью. Мужчин было 106 (82,2%), женщин — 23 (17,8%), возраст больных от 25 до 74 лет. Язвенная болезнь желудка имела место у 50 (38,8%), язвенная болезнь ДПК — у 79 (61,2%) больных (см. таблицу ,).

    Признаки ХДН выявлены у всех больных. I стадия (компенсации) — у 110 (85,3%), II (субкомпенсации) — у 15 (11,6%), III стадия (декомпенсации) — у 4 (3,1%).

    У 27 (20,9%) пациентов при обследовании обнаружены признаки хронического панкреатита, выражавшиеся клинически (приступы опоясывающих болей в эпигастральной области после погрешности в диете), и подтвержденные данными лабораторных (повышение уровня амилазы в моче и амилазы крови) и инструментальных (ультразвуковые признаки хронического панкреатита) методов исследования.

    Кратковременную внутрижелудочную рН-метрию проводили на аппарате Ацидогастрометр АГМ-05К в модификации "Гастроскан-5M ", продолжительную (24-часовая) рН-метрию — с использованием суточного портативного ацидогастромонитора АГМ-24 МП ("Гастроскан-24 "). Для проведения эндоскопической рН-метрии использовали ацидогастрометр АГМ-01 . Дуоденогастральный рефлюкс изучали, определяя концентрацию желчных кислот в желудочном соке по методике Г.Г. Иванова (1978 г.). При определении степени дуоденогастрального рефлюкса придерживались классификации Г.П. Рычагова (1986 г.). Дуоденографию для изучения моторной функции ДПК в до- и послеоперационном периоде проводили по методике, описанной Я.Д. Витебским (1980 г.). Изучали также форму, положение, функцию ДПК. Особое внимание уделяли факту заброса контрастного вещества из ДПК в желудок или культю желудка. Эндоскопическое исследование проводили фиброскопами фирмы "Olimpus" типа К, К-2, D-4 по методике Ю.В. Васильева (1970 г.). Внутриполостное давление измеряли аппаратом Вальдмана методом Я.Д. Витебского (1976 г.), в модификации Н.И. Богомолова (1987 г.). УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки проводили на аппарате Aloka SSD-2000 конвексионными датчиками 3,5 и 5 МГц. На первом этапе оно заключалось в исследовании желудка натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическую процедуру выполняли для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из органа и по ДПК. На втором этапе УЗИ желудка, которое осуществляется после заполнения последнего жидкостью, определяли следующие показатели:

    — структуру зоны пилорического жома и гастродуоденоанастомоза;

    — перистальтическую активность желудка и ДПК (частота, скорость и амплитуда перистальтической волны);

    — период полувыведения содержимого желудка;

    — степень дуоденогастрального рефлюкса при цветном допплеровском сканировании.

    Показанием к операции у пациентов с язвенной болезнью служили осложненное течение заболевания и неэффективность консервативного лечения.

    Всем пациентам с язвенной болезнью выполняли операцию, направленную на ликвидацию заболевания и его осложнений. С этой целью в клинике используется ряд оперативных пособий, обеспечивающих сохранение или восстановление естественных сфинктерных образований [9].

    Операция по Бильрот-I с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза выполнена 118 больным, СПВ с иссечением язвы и дуоденопластикой — 6 и резекция желудка с сохранением привратника — 5 пациентам. Небольшая частота органосохраняющих операций обусловлена имеющимися у большинства пациентов противопоказаниями, среди которых можно выделить: язву желудка, гиперацидное состояние (отрицательный тест медикаментозной ваготомии, что выявлялось при проведении внутрижелудочной рН-метрии), наличие у части больных атрофического и гиперпластического гастрита, метаплазии и дисплазии эпителия. Все указанное выше является, по нашему мнению и данным литературы [8], противопоказанием к выполнению ваготомии.

    Корригирующие операции на ДПК позволили избежать выключения из пассажа пищи этой кишки с ее обширной рефлексогенной зоной, что в свою очередь способствовало наиболее адекватной реабилитации пациентов, особенно в отдаленные сроки после операции.

    На рис. 1, 2, 3, приведены схемы операций, выполненных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК.

    Вид операции, производимой для коррекции ХДН, зависел от степени выраженности последней. Так, при компенсированных формах ХДН делали операцию Стронга (110 больных, что составило 85,5% общего числа оперированных). 15 (11,6%) больным на фоне субкомпенсации выполняли поперечную дуоденоеюностомию и 4 (3,1%) пациентам с декомпенсированной формой дуоденостаза вследствие артериомезентериальной компрессии — операцию Робинсона.

    Послеоперационная летальность составила 0,8%. Один пациент, оперированный в возрасте 65 лет, умер на 2-е сутки после операции от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

    Наиболее частым и грозным осложнением дистальной резекции желудка является несостоятельность швов гастродуоденального анастомоза. Ни в одном наблюдении после операций, выполненных по нашим модификациям, не было этого осложнения. Отсутствие несостоятельности швов анастомоза мы связываем с методикой его формирования, в основе которой лежит строго послойное рассечение и сшивание тканей, позволяющее достичь хорошей адаптации одноименных слоев кишечной трубки.

    Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 14 (10,9%) пациентов. Единственными специфическими осложнениями резекции желудка, возникавшими у 4 (3,1%) больных, были моторно-эвакуаторные расстройства вследствие атонии или гипотонии его культи. У 10 (7,8%) пациентов осложнения носили неспецифический характер, т.е. присущий любому оперативному вмешательству на органах брюшной полости. Все пациенты выздоровели.

    В клинике разработана единая тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде после органосохраняющих и органомоделирующих операций. Одним из основных условий в раннем послеоперационном периоде считаем введение назогастрального зонда, что позволяет снизить внутрипросветное давление в культе желудка и уменьшить вероятность развития моторно-эвакуаторных расстройств; постановка микрозонда дает возможность проводить полноценное энтеральное питание с 1-х суток после операции на протяжении 4-5 дней. Не менее важна ранняя активизация больных (с 1-х суток пациенту разрешается садиться в кровати и передвигаться по палате). Применение указанной схемы ведения больных в послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить число осложнений, обусловленных гиподинамией, и снизить продолжительность пребывания в стационаре после операции в среднем до 11,3±1,5 сут.

    С целью объективной оценки результатов хирургического лечения язвенной болезни, протекающей на фоне ХДН, всем пациентам проводили комплексное обследование в стационаре через 1,5-2 мес, 1, 5, 10 лет после операции.

    Качество жизни пациентов определяли на основании разработанной нами анкеты, состоящей из 12 вопросов, охватывающих 4 показателя — физическое самочувствие, социальное взаимодействие, наличие рефлюкс-синдрома, диспепсического синдрома (см. анкету). Ответы на поставленные вопросы оценивали по цифровой шкале от 10 до 1 балла. Диапазон баллов от 120 до 90 соответствовал оценке "отлично", от 89 до 60 — "хорошо", от 59 до 30 — "удовлетворительно" и менее 29 — "неудовлетворительно".

    В соответствии с этой анкетой хорошими и отличными признаны результаты операции у 95,4% пациентов в сроки от 5 до 10 лет после операции. Количество удовлетворительных исходов составило 4,6%.

    В ранние сроки после операции (от 1,5-2 мес до 1 года) количество хороших и отличных результатов было несколько меньше — 82,5%, что обусловлено, на наш взгляд, моторно-эвакуаторными расстройствами со стороны оперированного желудка. Среди жалоб в указанные сроки превалировали чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, изжога. Вместе с тем 97,9% пациентов трудоспособного возраста приступили к работе через 57,4±2,9 сут после операции.

    С течением времени после операции отмечается увеличение процента хороших и отличных результатов. Однако у 2,3% пациентов сохраняются жалобы на тяжесть (иногда боли) в эпигастральной области, особенно после приема жирной и острой пищи, периодически возникающую отрыжку. Учитывая, что при объективном обследовании данных, свидетельствующих о дуоденостазе, у этих пациентов не выявлено, подобные жалобы можно объяснить имеющимися явлениями хронического панкреатита — частого спутника ХДН. Рецидивов язвенной болезни не выявлено ни у одного оперированного.

    При рентгеноскопии во всех наблюдениях кардиальный жом сомкнут, свободно проходим, поступление контрастной массы из пищевода в культю желудка порционное. В ранние сроки после операции отмечается гипотония (37,2%) или атония (6,2%) оперированного желудка. Чаще атония встречается после СПВ и пилоросохраняющей резекции — у 62,5% общего числа больных. Гастродуоденоанастомоз (после резекции желудка) раскрывался до 19-23 мм и смыкался полностью у 111 (94,1%) пациентов. При обследовании в положении Тренделенбурга заброс контрастной массы в пищевод отмечен у 4 (3,1%) больных. ДПК расположена типично, диаметр ее просвета на всем протяжении не более 1,5-2 см, перистальтика маятникообразная и поступательная. Время пассажа бариевой взвеси 14,2±0,7 с. Признаки компенсированного дуоденостаза обнаружены у 2 больных после операции Робинсона, выполненной на фоне декомпенсированной формы ХДН (1), и после поперечной дуоденоеюностомии по поводу субкомпенсации ХДН (1).

    На рис. 4, приведены дуоденограммы больной З. 45 лет, оперированной по поводу язвенной болезни желудка, осложненной хроническим декомпенсированным дуоденостазом на почве артериомезентериальной компрессии. На рентгеновском снимке, выполненном до операции, отмечается значительное расширение двенадцатиперстной кишки с четкой зоной артериомезентериальной компрессии (см. рис. 4, а, 1). На дуоденограмме, полученной через 3 года после операции, двенадцатиперстная кишка не расширена, перистальтика ее не нарушена, контрастная масса равномерно распределяется по всей кишке (см. рис. 4, б).

    При эндоскопическом исследовании визуальные признаки рефлюкс-эзофагита выявлены у 2 (1,6%) больных. У обоих пациентов имелся поверхностный эзофагит. У остальных обследованных кардиальный жом был сомкнут, свободно проходим. Заброс дуоденального содержимого в культю желудка в момент исследования обнаружен у 7 (5,4%), при этом признаки рефлюкс-гастрита выявлены только у 3 (2,3%) больных, что свидетельствует, с одной стороны, о хорошей функции сформированных арефлюксных механизмов, с другой — об отсутствии выраженного дуоденального стаза.

    Манометрия в отдаленные сроки после операции выполнена у 79 больных. Во всех наблюдениях имелось отчетливое разграничение внутриполостного давления в культе желудка и ДПК. Только у 2 больных с рентгенологическими признаками компенсированного дуоденального стаза отмечалась дуоденальная гипертензия (160 и 180 мм вод.ст. соответственно).

    При исследовании желудочного сока на содержание желчных кислот в отдаленном послеоперационном периоде у 5 пациентов выявлен дуоденогастральный рефлюкс I степени, у 2 больных — II степени.

    Таким образом, предложенная тактика ведения больных язвенной болезнью на фоне ХДН позволяет получить хорошие и отличные отдаленные результаты хирургического лечения у 95,4% из них при низкой послеоперационной летальности (0,8%) и относительно невысоком показателе послеоперационных осложнений (10,9%). Применение своевременной и адекватной коррекции ХДН позволяет сохранить естественный пассаж пищи по ДПК, предупреждая развитие ряда постгастрорезекционных и постваготомических расстройств.

    Литература

  • Алибегов Р.А. Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Хирургия 1998; 4: 17-19.
  • Благитко Е.М. Хроническая дуоденальная непроходимость и способы ее коррекции. Новосибирск 1993; 224.
  • Вильгельм Н.П. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Барнаул 1993.
  • Витебский Я.Д. Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Челябинск: Южно-Уральское книжное изд-во 1976; 190.
  • Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М: Медицина 1988; 112.
  • Горбашко А.И. Михайлов А.П. Симанькова А.Н. и др. Показания к применению и технические особенности резекции желудка по способу Ру. Вестн хир 1992; 4: 7-15.
  • Джумабаев Х.Д. Диагностика и выбор метода хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Иркутск 1997.
  • Ермолов А.С. Уткин В.В. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рига: Зинатне 1983; 212.
  • Жерлов Г.К. Баранов А.И. Гибадулин Н.В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М: МЗ ПРЕСС 2000; 144.
  • Лубянский В.Г. Петухова Э.Ю. Применение органосохраняющих операций в лечении хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Диагностика и комплексное лечение заболеваний двенадцатиперстной кишки и смежных органов: Тезисы докладов и работы участников Региональной научно-практической конференции хирургов, 19-20 сент. 1991 г. Барнаул 1991; 18-20.
  • Нестеренко Ю.А. Федоров В.А. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Всесоюзный съезд гастроэнтерологов, 3-й. М-Л 1984; 2: 77-78.
  • Саенко В.Ф. Маркулан Л.Ю. Тутченко Н.И. и др. Диагностика хронической дуоденальной непроходимости. Клин хир 1984; 2: 26-30.
  • Чернышев В.Н. Белоконев В.И. Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара 1993; 216.
  • Источник: http://gastroscan.ru/literature/authors/3641

    Комментарии закрыты