Гистологические формы рака желудка

Рак желудка. Виды, формы

Желудочные полипы: классификация и лечение (перевод статьи Do Youn Park, MD

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин — пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).

Этиология1. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогастральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитроза-мины, N-гуанидины, N-нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка «кишечного» типа под влиянием экзогеных канцерогенов, а развитие рака желудка «диффузного» типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое понятие) — заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое понятие) — гистологическая «ненормальность», в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20—100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка (аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3/4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности — вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3—5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии (заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка. Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто — в 0,6—2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д. но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5—8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6—8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь Менетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры — «гипертрофическая гастропатия». Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип, злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются ги-стологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно — тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет — у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.

Презентация на тему: "Кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Тема: Рак желудка Лекция 4 для ординаторов неонкологическо

— Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала неинвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности — с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий — из единого источника — камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка — тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация — пилорический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится 3/4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3 группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:

— бляшковидный рак

— полипозный рак

— грибовидный (фунгозный) рак

Эндоскопия вчера, сегодня и завтра - Практическая медицина - Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалисто

— изъязвленный рак

в том числе:

Варианты

по строению по степени дифференцировки

— тубулярная — высокодифференцированная

— сосочковая (папиллярная) — умеренно дифференцированная

— муцинозная (слизистый рак) — низкодифференцированная

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак — редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Презентация на тему: "Кафедра патологической анатомии с секционным курсом Кафедра патологической анатомии была основана в сентяб

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.

Изъязвленный рак — самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития —стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) — самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже — недифференцированным раком.

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее — представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края — проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак — макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически — недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки — с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам — субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка — это не временное понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка,реже — в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак — это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз — практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гастрити виразкова хвороба доц. Дацко Т. В

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже — в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже — в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

Источник: http://biofile.ru/chel/14842.html

Глава 29. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА

29.1. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Среди злокачественных опухолей желудка намного чаще других встречается рак (90—95 %). Значительно реже наблюдаются карциноиды, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и злокачественные лимфомы. Вместе с раком эти четыре опухоли составляют от 95 до 99 % от всех злбкачественных новообразований желудка.

Рак желудка и предраковые состояния. Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой оболочке. Ему предшествуют предраковые состояния — заболевания, связанные с повышенным риском возникновения рака, и выявляемые гистологические предраковые изменения — дисплазия эпителия.

К предраковым состояниям относят хронический атрофиче-ский гастрит, хроническую язву, аденоматозные полипы (см. выше), пернициозную анемию, болезнь Менетрие, перенесенную в прошлом резекцию желудка (культя желудка). При хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией эпителия риск возникновения рака желудка повышается примерно на 10 % и в 18 раз — при тяжелом атрофическом гастрите антрального отдела. Наблюдаемая при этом гастрите кишечная метаплазия эпителия с сульфомуциновой секрецией (неполная кишечная метаплазия) наиболее часто выявляется в слизистой оболочке желудка при аденокарциноме. Это позволяет рассматривать неполную кишечную метаплазию как предраковое изменение [Бутов Ю. Л. и др. 1987; Sipponen P. et al. 1985].

По современным представлениям, малигнизация хронической язвы желудка (язва-рак) наблюдается не более чем в 7—10 %,

ло некоторым данным, даже в 1 % [Панкова Л. В. 1982; Morton В. et al. 19801. Часто озлокачествляются ддит&льно существующие хронические язвы желудка у больных старше 45 лет В области предшествующей язвы развивается карцинома, имеющая обычно строение тубулярной аденокарциномы или недифференцированного рака. Дифференциальная диа*ностика между язвой-раком и первично-развившейся карциномой с изъязвлением затруднена и возможна только на сравнительно ранних этапах роста опухоли. Для диагноза язвы-рака должны быть четкие доказательства предшествующей язвы. Это макроскопические признаки — омозолелость и сохранение особенностей дистального (пологого) и проксимального (подрытого) краев, а также гистологические признаки — плотная фиброзная ткань в дне дефекта, не проращенная опухолью, эндартериит, тромбофлебит и склероз сосудов, разрастание нервных стволов по типу ампутационных невром, слияние мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечной оболочки в краях язвы.

Гистологические изменения эпителия, предшествующие развитию рака, названы дисплазией (рекомендации Международного комитета ВОЗ по гистологической классификации предраковых заболеваний желудка, 1978). Она может наблюдаться как в по-кровно-ямочном и шеечном, так и в металлазироваином эпителии кишечного типа слизистой оболочки желудка. Для дисплазии эпителия характерны нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференци-ровки клеток [Nagayo Т. 1981J. Признаками нарушения структуры слизистой оболочки являются нарушение формы желез, их ветвление, почкование, тесное расположение. Клеточная атипия эпителия проявляется полиморфизмом, гиперхромностью ядер, увеличением ядерно-цитоплазматического отношения; снижение дифференцировки клеток — уменьшением секреции, исчезновением дифференцированных клеток (главных, париетальных и других), а при кишечной метаплазии — уменьшением числа бокаловидных и панетовских клеток вплоть до их полною исчезновения (рис. 82). Атипизм и нарушение дифференцировки клеток хорошо выявляются при ультраструктурном исследовании. В участках тяжелой дисплазии преобладают низкодифференцированные и недифференцированные клетки, нарушено формирование межклеточных контактов, имеется редукция микроворсинок энтеро-цитов. Изменено соотношение органелл: уменьшены объемные доли гранулярной эндоплазматической сети и увеличены — митохондрий, а также свободных рибосом и полисом.

В зависимости от выраженности этих проявлений выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию. Однако в 1984 г. для практических целей Международная группа по изучению рака желудка предложила сохранить термин дисплазия только за тяжелой ее формой, представляющей наибольшую угрозу в отношении малигнизации [Ming S.-Ch. et al. 1984].

На валовом материале гастробиопсий дисплазия встречается в 25,5—33,7%, в том числе тяжелая — в 5—5,8% случаев. В окружающей рак слизистой оболочке дисплазия обнаруживается в 70—100 %, причем тяжелая — в 40—80 % случаев- Очаги дисплазии могут быть мультицентричны. Слабая и умеренная дисплазия в большинстве случаев подвергается обратному развитию и прогрессирует относительно редко. Тяжелая же дисплазия при длительном наблюдении (до 5 лет) примерно в 70 % сохраняется стабильно, а в 8—12 % случаев на ее фоне выявляется рак, чаще аденокарцинома [Серов В. В. и др. 1985; Oehlert W. 1979]. Поэтому при обнаружении в материале гастробиопсии тяжелой дисплазии больные должны быть включены в группу повышенного риска, им необходимо проводить повторное эндоскопическое исследование со взятием гастробиопсии.

Первой, лишь микроскопически выявляемой формой рака желудка является карцинома in situ. Она характеризуется всеми морфологическими изменениями, свойственными раку, за исключением прорастания базальной мембраны. Хотя теоретически признано существование рака in situ, в практической работе применять этот термин не рекомендуется, так как даже при использовании серийных срезов полностью исключить инвазивный рост нельзя. В ряде случаев очень трудно дифференцировать тяжелую дисплазию от изменений, трактуемых как рак in situ. В пользу рака может свидетельствовать изменение распределения ДНК (увеличение среднего ее содержания, анеуплоидия), а также увеличение объема свободных рибосом и полисом в цитоплазме клеток, выявляемое при морфометрии ультраструктур [Золотаревский В. Б. Склянская О. А. 1984; Серов В. В. и др. 19881.

Вторая форма рака желудка — ранний рак — это небольшая опухоль (0,5—3 см), не проникающая за пределы слизистой оболочки и подслизистой основы и редко дающая метастазы даже в регионарные лимфатические узлы. Рост опухоли происходит медленно: требуется более 10 лет, чтобы из микроскопических фокусов карциномы развилась небольшая опухоль, доступная эндоскопической диагностике. В настоящее время ранний рак желудка составляет 10—15 % от всех диагностированных случаев этой опухоли.

Лектор: Проф. В.І. Дрижак

Ранний рак чаще выявляется в среднем отделе малой кривизны (50—57%), на втором месте стоит пилорический отдел (30—40 %), на третьем — проксимальный отдел желудка. Широкое распространение получила макроскопическая классификация Японского общества гастроэнтерологов [Murakami Т. 1979]. Согласно ей, выделяют три основных типа: I — выбухающий (полиповидный); II — поверхностный (приподнятый, плоский, углубленный); III — изъязвленный (экскавированный). Нередко встречаются смешанные формы опухоли.

Ранний рак чаще имеет гистологическое строение тубулярной или папиллярной аденокарциномы — до 90 % (рис. 83). Встречаются также перстневидно-клеточный и недифференцированный (анапластический) рак.

Представляет интерес выделение 8 уровней прорастания стенки желудка раком: 1) распространение в поверхностных отделах слизистой оболочки; 2) распространение на уровне шеек желез; 3) распространение в пределах всей слизистой оболочки; 4) прорастание мышечной пластинки слизистой оболочки; 5) распространение в подслизистую основу; 6) прорастание мышечной оболочки; 7) инвазия серозной оболочки; 8) прорастание за пределы серозной оболочки [Grundmann E. Schlake W. 1982]. Из них уровни 1—5 соответствуют раннему раку, 6—8 — развитому.

Ранний рак в результате длительного многолетнего роста и прогрессирования трансформируется в развитый рак. Однако некоторые морфологические признаки, наблюдаемые при раннем раке, в известной мере могут сохраняться и при дальнейших фазах роста опухоли. Несмотря на совершенствование способов диагностики с применением эндоскопии и прицельной биопсии, основную массу выявляемых опухолей (85—90 %) пока еще составляет не ранний, а развитый рак.

Рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе. Отмечается следующая частота поражения разных отделов желудка: пилорический — 50 %, малая кривизна тела с переходом на стенки — 27 %, кардиальный — 15 %, большая кривизна — 3 %, фундальный — 2 % и тотальное поражение — 3 %.

В зависимости от характера роста опухоли и выраженности вторичных некротических изменений выделено несколько макроскопических форм рака желудка, дающих характерные рентгенологические картины [Серов В. В. 1970]. Это следующие формы: 1) рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный, в том числе развивающийся из полипа желудка; фунгозный (грибовидный); изъязвленный (злокачественные язвы), который включает первично-язвенную форму рака; блюдце образный рак (рак-язва) и рак из хронической язвы (язва-рак); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвенный, диффузный — с ограниченным или тотальным поражением желудка; 3) рак с экзоэндо-фитным, смешанным, характером роста — переходные формы. По данным изучения операционного материала, рак с преимущественно экзофитным ростом наблюдается значительно чаще карциномы с преимущественно эндофитным ростом — 71,8 и 28,2 %.

Согласно этой классификации, формы рака желудка являются также фазами развития опухоли со сменой форм (фаз) по мере прогрессирования карциномы. Так, полипозный рак может трансформироваться в грибовидный, а последний в результате присоединения некроза и распада опухоли превращается в блюдцеобразный рак. У некоторых больных блюдцеобразный рак переходит в инфильтративно-язвенный, а бляшковидный — в диффузный, т. е. наблюдается изменение характера роста опухоли — переход от преимущественно экзофитного к преимущественно эндофитному.

Патологи используют также классификацию, предложенную S.-Ch. Ming (1973), в которой выделено 4 макроскопические формы рака желудка 1) поверхностная карцинома, соответствующая II и III (язва-рак) типам японской классификации раннего рака; 2) полипозный и грибовидный рак; 3) язвенная инфильтрирующая карцинома, которая может соответствовать II типу в японской классификации, но чаще имеет вид более обширного и глубокого язвенного поражения с приподнятыми и уплотненными краями и представляет собой либо позднюю стадию язвы-рака, или последствие изъязвления предсуществующей поверхностной карциномы; 4) диффузная инфильтративная карцинома, при которой вследствие глубокого прорастания желудка скир-розным раком стенка его становится плотной и утолщенной [Coulson W. Klein Н. 1978].

Обе классификации (В. В. Серова и S.-Ch. Ming) представляют собой модификации прежних классификаций и имеют между собой сходство, правда, S.-Ch. Ming в язвенную инфильтрирующую карциному включает фактически 2 формы: блюдцеобразный и инфильтративно-язвенный рак.

Гистологические формы рака желудка выделяют на основании особенностей гистогенеза и структуры опухоли, а также уровня ее дифференцировки. Согласно международной гистологической классификации опухолей желудка [Оота К. 1982), различают аденокарциному (папиллярную, тубулярную, слизистую и перстневидно-клеточный рак), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и не классифицируемый рак. По степени дифференциации аденокарцинома делится на хорошо, умеренно и малодифференцированную. Учитывая морфологическое своеобразие перстневидно-клеточного рака, некоторые авторы выделяют его в самостоятельную форму [Grundmann E. Schlake W. 1982]. Наиболее часто встречается аденокарцинома (см. рис. 85), несколько реже — недифференцированный и перстневидно-клеточный рак (рис. 84, 85), остальные формы наблюдаются очень редко. Если аденокарцинома характеризуется преимущественно экзофитным, экспансивным ростом, то недифференцированный и перстневидно-клеточный рак имеют склонность к преимущественно эндофитному, инфильтрирующему.

При электронно-микроскопическом исследовании рака желудка наряду с недифференцированными опухолевыми клетками обнаружены клетки с признаками дифференцировки, напоминающие по ультра структуре те или иные эпителиальные клетки желудка (типа поверхностного эпителия, энтероцитов, главных, обкладоч-ных и эндокринных клеток, слизистых клеток пилорических желез), встречаются также клетки-гибриды, сочетающие в себе ультраструктурные признаки двух и более клеток [Краев-ский Н. А. Роттенберг В. И. 1980]. Однако в подавляющем большинстве наблюдений опухолевые клетки в основном однотипны. Так, в сосочковой аденокарциноме преобладают опухолевые клетки кишечного типа, в тубулярной аденокарциноме — типа покровно-ямочного эпителия, в недифференцированном раке — клетки низкой степени дифференцировки с признаками желудочного и кишечного эпителия [Серов В. В. и др. 1988].

По современным представлениям, все гистологические формы рака желудка имеют общий гистогенез, развиваясь из камбиальных элементов шеек желез, при малигнизации полипотентных стволовых клеток возможна дифференцировка опухолевых клеток в разном направлении, при малигнизации клеток-предшественниц, т. е. клеток, вступивших на путь дифференцировки в каком-либо направлении, дифференцировка опухоли идет только в направлении определенных типов клеток [Краевский Н. А. Роттенберг В. И. 1980; Liang P. et al. 1986].

Презентация Болезни пищевода желудка и 12-перстной кишки

Наряду с вышеописанной Международной гистологической классификацией рака желудка широкое распространение, особенно в странах Запада, получила классификация, предложенная P. Lauren (1965), с делением опухоли на кишечный и диффузный типы. По мнению некоторых исследователей, это разделение имеет известное эпидемиологическое и клиническое значение. Карцинома кишечного типа, возникающая на почве дисплазии метаплазиро-ванного эпителия кишечного типа, часто встречается в группах повышенного риска, в старших возрастных группах. При этом поражается преимущественно антральный отдел и кардиальная часть. Развитие рака связано в основном с экзогенными факторами. Рак диффузного типа, возникающий в связи с дисплазией покровно-ямочного эпителия, встречается реже карциномы кишечного типа, нередко в молодом возрасте, преимущественно в теле желудка. Его развитие, возможно, обусловлено генетическими факторами [Сьюрала М. и др. 1985]. Недостатком этой классификации является довольно большой процент наблюдений, относимых к гетерогенной группе, в которой выявляются признаки рака обоих типов.

Для рака желудка характерно прорастание окружающих органов и тканей. Опухоль, расположенная в пилорическом отделе и на малой кривизне, нередко врастает в поджелудочную железу, ворота печени. Рак кардиальной части может переходить на пищевод либо на диафрагму, что сопровождается обсеменением плевры и развитием геморрагического плеврита. Тотальный рак нередко прорастает в поперечную ободочную кишку, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

По мере углубления опухоли в стенку желудка увеличивается вероятность метастазирования. При развитом раке метастазы наблюдаются у 65—75 % больных. Рак желудка дает лимфо-генные, гематогенные и имплантационные (контактные) метастазы.

Первые метастазы рак желудка дает в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдолТь малой и большой кривизны. Затем метастазы появляются в отдаленных лимфатических узлах по току лимфы (ортоградные метастазы), а также против тока лимфы (ретроградные метастазы) в связи с лимфостазом, вызванным распространением опухоли. К таким метастазам, характерным для рака желудка, относятся метастазы в левые надключичные лимфатические узлы (вирховские железы), метастазы в

оба яичника (крукенберговский рак) Лимфогенное и импланта-ционное распространение рака по брюшине вызывает развитие серозного или фибринозно-геморрагического канкрозного перитонита. Гематогенные метастазы чаще всего наблюдаются в печени (по данным вскрытий, в 30—50 %), метастазами поражаются также легкие, кости, почки, головной мозг, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Ряд морфологических особенностей рака желудка оказывают известное влияние на прогноз, послеоперационную выживаемость больных. Особенно большое прогностическое значение имеет глубина прорастания стенки желудка и наличие (или отсутствие) метастазов. Ухудшают прогноз также инфильтративный характер роста опухоли, продукция опухолевыми клетками слизи. Определенное прогностическое значение имеет также реакция стромы опухоли. Прогностически благоприятным является наличие в строме опухоли макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, а в просвете опухолевых желез — полиморфно-ядерных лейкоцитов, неблагоприятным — массивный стромальнЫй фиброз.

Карциноидные опухоли (карциноиды) желудка. Подобно аналогичным опухолям тонкой и толстой кишки, имеют склонность к агрессивному инфильтративному росту, метастазируют в ‘/з случаев. В связи с этим деление их на доброкачественный и злокачественный варианты весьма условно. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, может быть приподнятой или изъязвленной. Карциноиды относят к апудомам — опухолям диффузной эндокринной системы. Опухоли имеют альвеолярное и трабекулярное строение, иногда формируют также розетковидные и ацинар-ные структуры, состоят из довольно мелких однообразных опухолевых клеток. Эти клетки обычно содержат нейросекреторные гранулы, которые могут быть аргентаффинные (выявляются по методу Фонтаны) и аргирофильными (выявляются по методу Гримелиуса). Гранулы выявляются также при электронно-микроскопическом исследовании. Эндокринная природа этих клеток проявляется и в их способности вырабатывать, а иногда и секре-тировать биогенные амины и полипептидные гормоны, такие как серотонин, инсулин, гастрин, глюкагон и др. Развитие этих опухолей может вызывать карциноидный синдром. Гастринсекретирую-щие опухоли иногда сопровождаются синдромом Золлингера — Эллисона.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома). По степени ана-плазии занимает промежуточное положение между лейомиомой и лейомиосаркомой. Опухоль возникает в мышечной оболочке стенки желудка и состоит из полиморфных эпителиоидного типа и веретенообразных клеток. Несмотря на клеточный полиморфизм, большинство опухолей характеризуются доброкачественным клиническим течением, однако в других наблюдениях отмечено метастазирование.

Лейомиосаркома. Растет в толще стенки желудка, иногда выступает в его просвет в виде грибовидной изъязвленной

опухоли. По гистологическому строению сходна с лейомиосар-комами других локализаций. Гладкомышечная природа опухоли подтверждается при электронной микроскопии — в цитоплазме выявляются миофиламенты, иммуногистохимически обнаруживается миозин. В опухоли часто наблюдаются некрозы и кровоизлияния.

Злокачественные лимфомы. Составляют примерно 3 % от злокачественных опухолей желудка, однако лишь небольшая их часть развивается первично в желудке, большинство же метастатического происхождения. Опухоль чаще имеет вид инфильтративного поражения с приподнятыми краями и изъязвлением, реже поли-повидную форму или растет диффузно, вызывая значительное утолщение складок слизистой оболочки. Первичные лимфомы исходят из лимфоидной ткани слизистой оболочки. В желудке выявлены диффузная гистиоцитарная и лимфоцитарная лимфомы (по классификации Раппапорта), лимфогранулематоз, очень редко встречается экстрамедуллярная плазмоцитома. Могут возникнуть трудности при дифференциации с псевдолимфомами (лимфоидной гиперплазией) — неопухолевыми поражениями воспалительной природы. Последние отличаются от лимфом хорошо развитыми зародышевыми центрами и полиморфным клеточным инфильтратом, включающим лимфоциты, гистиоциты, плазмоциты и поли-нуклеары. Лимфомы характеризуются относительно благоприятным прогнозом, уровень пятилетней выживаемости после лечения составляет 30—55 %.

Источник: http://www.rusmedserver.ru/med/gastro/130.html

Виды рака желудка. Формы рака желудка.

Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы. К ним относят опухоли, сохраняющие в той или иной степени структурную дифференцировку—способность к формированию железисто-подобных или сосочковых структур. Эти структуры образуют основную массу высокодифференцированных аденокарцином. В низкодифференцированной аденокарциноме железистые структуры имеются в небольшом количестве, иногда они с трудом определяются. Умеренно дифференцированные аденокарциномы занимают промежуточное положение.

Атипия клеток опухоли обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. Часть аденокарцином не продуцирует слизь либо выявляется очень небольшое ее количество в апикальных отделах клеток или в просвете желез. В других аденокарциномах резко выражена секреция слизи. В таких слизеобразующих, муцинозных аденокарциномах слизь может располагаться вне клеток, в строме, образуя полости (озера), в которых плавают раковые клетки — разрозненные, группами, в виде отдельных желез или их обрывков). Этот тип секреции чаще встречается в высокодифференцированных слизеобразующих аденокарциномах.

При другом типе секреции слизь накапливается в цитоплазме раковых клеток. смещая их ядро, с образованием так называемых перстневидных раковых клеток. Этот тип секреции чаще наблюдается в яизкодифференцированяых аденокарциномах. Нередко имеется сочетание внеклеточной и внутриклеточной продукции слизи.

В другую группу рака желудка относят опухоли. не образующие железисто-подобных структур. В классификации ВОЗ они названы недифференцированным раком, что отражает утрату этими опухолями способности к структурной дифференцировке. Однако клеточная дифференцировка в некоторых таких опухолях сохранена и может быть относительно высокой, что подтверждается ультраструктурными, радиоавтографическими и гистохимическими методами. Клетки в этих опухолях могут располагаться в виде тяжей, комплексов или изолированных друг от друга диффузно растущих клеток, реже в виде солидных сплошных крупных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом.

Клеточные элементы могут быть полиморфными или относительно мономорфными, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметна или хорошо выражена. Возможна продукция слизи, которая скапливается в цитоплазме с образованием перстневидных клеток или располагается вне клеток в строме; часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу— перстневидно-клеточный рак. Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид или их смесь). Ядро клетки обычно расположено эксцентрично, часто выглядит пикнотичным, но может располагаться и в центре клетки. В одной опухоли нередко выявляются клетки на разных стадиях накопления секрета. Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом, образуя сплошные поля нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка.

Различные соотношения паренхимы и стромы, разный характер роста по отношению к окружающей ткани наблюдают как в аденокарциномах, так и в недифференцированном раке. Оба типа опухолей могут расти в виде сплошных полей (солидный, медуллярный характер роста), что больше свойственно аденокарциноме, или в виде небольших комплексов среди избыточно развитой, нередко фиброзированной стромы—рост по типу скирра, который чаще наблюдают при недифференцированном и перстневидно клеточном раке. Опухоли обоих типов могут расти в виде четко отграниченных узлов или диффузно инфильтрировать стенку желудка, а также иметь промежуточный характер роста.

В практической работе возможны затруднения в классификации рака желудка. так как различные гистологические структуры в нем могут наблюдаться в разнообразных сочетаниях, например, перстневидные клетки часто обнаруживают в недифференцированном диффузно растущем раке, особенно при применении специальных окрасок на слизь. Перстневидные клетки выявляют и в аденокарциномах различной степени дифференцировки. Кроме того, метастазы в регионарных лимфатических узлах могут значительно отличаться по своему строению от первичной опухоли желудка. Поэтому границы между гистологическими формами часто нечеткие.

Объясняется это гистогенетическим единством рака желудка. а многообразие его морфологических проявлений зависит от уровня и направления дифференцировки опухолевых клеток. То же относится и к таким редко встречающимся формам рака желудка, как железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак. Структуры плоскоклеточного рака возникают в этих опухолях, по-видимому, в результате плоскоклеточной метаплазии железистого эпителия. Подтверждением этого является то, что при тщательном исследовании опухоли, расцененной как плоскоклеточный рак, в большинстве случаев можно обнаружить небольшие очажки аденокарциномы. Кроме того, при типичном плоскоклеточном ороговевающем раке желудка метастаз в регионарном лимфатическом узле может иметь строение несомненной аденокарциномы. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев плоскоклеточный рак, обнаруживаемый в кардиальном отделе желудка, является распространяющимся на желудок раком пищевода.

При микроскопическом описании рака желудка. кроме его гистологической формы, должны быть отражены наиболее важные в прогностическом отношении черты опухоли. К ним относятся: глубина прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических узлах, наличие или отсутствие опухолевых клеток по линии операционного разреза, характер роста опухоли по отношению к окружающей ткани (оттесняющий, в виде четко отграниченного узла, диффузно инфильтрирующий или промежуточный), выраженность клеточной инфильтрации стромы, продукция слизи.

Оглавление темы «Опухоли пищевода и желудка.»:

Источник: http://meduniver.com/Medical/gistologia/257.html

Комментарии закрыты